PATIENT DIFFICILE ET SI C ETAIT UN TROUBLE PSYCHIATRIQUE .pdf


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PATIENT DIFFICILE…
ET SI C’ÉTAIT UN TROUBLE PSYCHIATRIQUE ?
Dr PAGES Emmanuelle
Psychiatre libérale
Ancien Praticien Hospitalier du CHS de la Savoie

FMC Albertville
Mardi 20 septembre 2022



PROBLÉMATIQUE EN PSYCHIATRIE



Déni des troubles fréquent




Stigmatisation des troubles psychiques=>folie, univers asilaire, dangerosité…..




La psychiatrie fait peur. Les psychiatres aussi!!!

Soins sous contraintes avec système médico légal défini (l’organe de décision est l’ organe
dysfonctionnel/ problématique de la dangerosité pour soi même et pour les autres)

Refus des solutions proposées (traitement, consultation chez un psychiatre, psychothérapie) :
clichés sociétaux, clichés culturel et personnel=> soins difficiles à mettre en place

Le commun des mortels a toujours un avis sur nos diagnostics!! Nos termes diagnostics sont
utilisées comme insulte ou jugement sur l’autre… cela n’aide pas à l’acceptation
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PARTICULARITES DE L ANALYSE DIAGNOSTIQUE EN
PSYCHIATRIE



Nous n’avons aucun examen paraclinique pour confirmer nos impressions cliniques!!!



Un symptôme ne signifie pas une maladie: à nous soignants d’interroger, d’enquêter
dans le parcours de vie mais aussi auprès de l’entourage pour regrouper l’ensemble
des éléments pour conclure à un diagnostic

Difficultés à différencier comportement normal d’un comportement pathologique
(pour les soignants , pour l’entourage, pour l’individu lui-même)

• Modèle multidimensionnel des troubles psychiques avec diversité des tableaux
cliniques: modèle STRESS/VULNERABILITE, parcours de vie, impact de la culture,
impact de l’éducation, impact de la personnalité, impact de la rencontre avec des
toxiques !!!! Aux conclusions trop rapide (ex: on peut être traumatisé et autiste!)



Et parfois on reste dans le doute avec une stigmatisation qui ne facilite pas l’annonce
diagnostic ou l’acceptation d’un diagnostic.
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TRAME DE L INTERROGATOIRE CLINIQUE



Antécédents familiaux: notion très ++++ (bipolarité !!!prescription antidépresseurs)



Déroulement de la scolarité (troubles des apprnetissages, relations avec les pairs, isolement) cf troubles
neurodéveloppementaux



Incidents pendant l’adolescence (consommation de toxiques, prises de risques, relations aux pairs, repérage
de troubles de l’humeur ou de replis sociaux) cf decompensation de troubles psychiques de type tb de
l’humeur, tb bipolaire, schizophrénie/ mais possibilité de processus de l’adolescence normal



Entrée dans le monde adultes (prise d’autonomie, stress +++, fin de puberté source de possible
décompensation psychique) cf entrée dans schizophrénie ou troubles bipolaire




Chez la femme , periode de grossesse et surtout post partum

Déroulement de la petite enfance (liens affectifs, attachement sécure, stabilité de l’entourage) cf troubles de
personnalité

Chez la personne âgée , si décompensation tardive d’abord évoquer un troubles neurodégénératif

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QU’EST CE QU’UN PATIENT DIFFICILE ?


PATIENT AVEC UN TROUBLE DU COMPORTEMENT?



CONSULTATION AVEC TROUBLE DE COMPREHENSION DU SOIGNANT:
DISCORDANCE DU TABLEAU CLINIQUE?



ADHESION DU PATIENT AU SOIN DIFFICILE?

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Mardi 20 Septembre 2022/Dr PAGES Emmanuelle/ FMC ALBERTVILLE

TROUBLES DU COMPORTEMENT
AGITATIO N

• Trouble délirant (Schizophrénie),

AGR ES S IVITE



Menaçant (troubles addictifs,
troubles délirants avec adhésion au
délire)



Contact distant, froid , procédurier
(trouble de personnalité
paranaoique)



Chantage (toxicomanie, trouble de
personnalité)





Absence totale d’empathie (trouble
de personnalité psychopathique ou
sociopathique)

Contact froid et distant (trouble de
personnalité schizoide, trouble
autistique)



Anhédonie, apathie (dépression)

trouble de persécution(Schizophrénie,
Psychose paranoïaque)

• Trouble hallucinatoire (Schizophrénie,
Psychose hallucinatoire chronique)

• Familiarité, excitation (agitation
maniaque, désinhibition sous toxiques)

• Impulsivité (trouble de personnalité
borderline ou psychopathique, TDAH)

• Agitation anxieuse (trouble anxieux)

FR OIDEUR AFFECTI V E



Attitude procédurière (trouble de
personnalité paranoïaque)

• Balancement , mouvements
stéréotypés, automutilations (Trouble
autistique)

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Mardi 20 Septembre 2022/Dr PAGES Emmanuelle/ FMC ALBERTVILLE

TROUBLES DU COMPORTEMENT (SUITE)
DEBORDEMENT EMOTIONNEL

• Pleurs, tachycardie, tachypnée (trouble

REPLI



Tristesse, lenteur de réflexion,
troubles de concentration
(dépression)



Trois personnes en une! (trouble
bipolaire)

Familiarité/respect (troubles addictifs)





Froideur, attitude d’écoute
(schizophrénie)





Incompréhension des questions,
regard interrogateur (trouble
autistique)

Comportement cohérent/trouble
délirant (schizophrénie évoluant par
crise)



Repli/discussion autour intérêt
spécifique (trouble autistique)



Trouble attentionnel fluctuant en
fonction du sujet (TDAH)

anxieux)

• Activation brutale avec hyperréactivité
physiologique lors évocation d’un
mot(état de stress post traumatique)

• Séduction (trouble de personnalité
borderline, trouble de personnalité
hystérique)

F L U C T U AT I O N S D E C O M P O R T E M E N T

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LES TROUBLES PSYCHIQUES « INVISIBLES » A
QUESTIONNER
• SCHIZOPHRENIE DANS SA FORME DEFICITAIRE
• TROUBLE BIPOLAIRE « LEGER », CYCLOTHYMIE
• TROUBLE DU SPECTRE DE L AUTISME SANS DEFICIENCE INTELECTUELLE (SD
ASPERGER) notamment chez les femmes ou profil HPI

• TROUBLES DEFICIT DE L ATTENTION SANS HYPERACTIVITE notamment chez
les femmes

• SYNDROME DE STRESS POST TRAUMATIQUE
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LA SCHIZOPHRENIE DANS SA FORME
DEFICITAIRE


Troubles cognitifs :Troubles de mémorisation ,Trouble de planification, d’organisation (atteinte cortex
préfrontal)








Attitudes inadaptées car perte d’analyse du contexte (atteinte hippocampique)




Déni des troubles, adhésion au délire

Froideur affective (atteinte amygdalienne)

Symptômes négatifs: apathie, incurie, repli social, désintérêt
Attitude d’écoute (présence hallucination)
Symptômes associés: dépression, anxiété, troubles du sommeil
Décalage entre niveau de fonctionnement intellectuel et difficultés du quotidien (organisation, planification,
motivation, reconnaissance des troubles)

Forme débutante à l’adolescence, Consommation de cannabis associé déviant de l’hypothèse diagnostique
=> FORME AVEC UN MOINS BON PRONOSTIC CAR PRISE EN CHARGE TARDIVE
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TROUBLE BIPOLAIRE « LEGER»/ CYCLOTHYMIE


Tachypsychie de l’état hypomaniaque, Logorrhée, désinhibition, excitation avec agitation et tb
de concentration (état maniaque) non rapporté par le patient car il se sent bien!!!




Bon contact , comportement adapté (euthymie)






Fluctuation de l’humeur très rapide (cyclothymie)

Repli, tristesse, anxiété, lenteur de réflexion, trouble de concentration, idées noires (état
dépressif)

Comportement fluctuant d’un rendez vous à l’autre

Déni des troubles en phase maniaque
Intolérance au traitement antidépresseur: amélioration trop rapide!! Effets secondaires
physiques, fluctuations aggravées sous traitement, irritabilité, efficacité puis inefficacité
récurrente des antidépresseurs
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TROUBLE BIPOLAIRE « LEGER»/ CYCLOTHYMIE
• Toujours interroger sur les ATCD FAMILIAUX avant introduction antidépresseurs
• Réévaluer rapidement l’évolution quand introduction d’un antidépresseru surtout si
ATCD familiaux. Prévenir si excitation

• S’interroger chez des personnes sous antidépresseurs chroniques sans amélioration ou
fluctuation d’amélioration

• S’interroger si absence de facteurs déclenchants, si variation selon les saisons
• Différenciation difficile entre humeur et anxiété (humeur=mode de fonctionnement en
rapport avec le quotidien, anxiété= réaction émotionnelle à des facteurs
environnementaux ou internes)
=> rechercher les signes d’excitation!!!!! Le patient n’en parlera pas spontanément
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SYNDROME DE STRESS POST TRAUMATIQUE
• Evitement d’apparition brutal sans forcément de lien avec un événement
traumatique car décalé dans le temps et le thème

• Hyperréactivité physiologique avec perte de contrôle en lien avec une
situation devenue phobique

• Dégradation de l’état général avant/après (troubles du sommeil,
cauchemars, anxiété )

• Honte d’en parler car réactions excessives non compréhensibles
• Etat dissociatif subit en entretien
• Hyperréactivité émotionnelle à l’évocation d’un mot ou lors de l’examen
clinique
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TROUBLE DU SPECTRE DE L AUTISME SANS
DÉFICIENCE INTELLECTUELLE (SD ASPERGER)






Troubles des cognitions sociales (incompréhension des codes sociaux)



Intérêt spécifique dans un domaine (parfois commun donc cela passe inaperçu ex le sport, mais parfois très
inhabituel) sans prendre en compte l’intérêt de l’autre





Décalage entre niveau de fonctionnement intellectuel et compréhension des relations sociales



Hypersensibilité aux traitements

Excès de franchise, manque de tact
Pensée logique détachée des émotions

Mauvaise compréhension du second degré et des implicites
Sens d’observation du détail (compétences+++) mais avec difficulté dans la reconnaissance des émotions
chez l’autre

Décalage entre niveau de fonctionnement intellectuel et difficultés du quotidien
Hypersensibilité sensorielle (toucher, visuel, auditif ) parfois non perceptible par le patient lui-même ou
Hypersensibilité (à la douleur par exemple) avec recherche sensorielle

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TROUBLE DU SPECTRE DE L AUTISME SANS
DEFICIENCE INTELLECTUELLE (SD ASPERGER)
• Tableau trompeur car diversité +++ (spectre)
• Clichés caricaturaux à oublier (Rain Man, balancement…, regard déviant)
• Modèle féminin très difficile à identifier (« j’ai appris, je suis fatigué, ce n’est
pas logique ») avec tableau de burn out fréquent

• Modèle masculin plus caricatural avec repli social et intérêt spécifique
envahissant

• Cela touche toutes les professions même sociale (car la personne se dirige
vers des études où elle apprend le comportement humain, social)
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TROUBLE DU DEFICIT DE L ATTENTION AVEC OU
SANS HYPERACTIVITE (TDAH)


Forme adulte avec plainte de troubles de mémorisation, de sentiment d’inefficacité, de
reproches au niveau professionnel ou personnel d’oublis « je suis un poisson rouge! »






Baisse de l’estime de soi évoluant depuis l’enfance





Difficultés à rester en place en réunion ou au bureau

Impulsivité avec hyperactivité

Décalage entre niveau intellectuel et réussite professionnelle
Reproches permanents de l’entourage, pertes des affaires personnelles(clés, papiers, habits,
téléphone)
Papillonage dans les pensées et actions
Consommation de toxiques ou de sport à risque pour s’apaiser ou rechercher des sensations
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CLICHES A COMBATTRE
• Il vous regarde dans les yeux donc il n’est pas autiste!
• Un patient autiste aime la solitude et ne peut pas avoir d’amis, il ne peut pas
avoir de profession à visée sociale

• Il est schizophrène donc il est dans le déni de ses troubles, il est dangereux
• Il est intelligent donc il peut comprendre (troubles cognitifs, troubles des
cognitions sociales)

• Il le fait exprès….
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CONCLUSION





!!! Quand ATCD FAMILIAUX de troubles psychiques ou de troubles autistiques ou TDAH!!!




!!! Aux erreurs diagnostiques, savoir reprendr eles éléments et réinterroger le patient



=> modèle multidimensionnel des troubles psychiques , présentation multiples des tableaux
cliniques

!!! Quand dégradation de l’état de fonctionnement !!! Quand pas de facteurs déclenchants
!!! Quand décalage entre niveau de fonctionnement intellectuel et gestion du quotidien

!!! Un passé lourd traumatique n’explique pas tout: troubles neuro-développementaux peuvent
coexister, des pathologies psychiatriques peuvent se déclencher
Ecoutez les recherches internet de vos patients (témoignages, émission TV)

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LIVRES UTILES POUR LES PATIENTS
• GOUPIL OU FACE de Lou Lubie sur les troubles bipolaires
• LA DIFFERENCE INVISIBLE de Julie DACHEZ sur le trouble du spectre de
l’autisme

• MON CERVEAU A ENCORE BESOIN DE LUNETTES du Dr Annick Vincent

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