Engagement RHPS 2023 (4) .pdf


Nom original: Engagement RHPS 2023 (4).pdf
Titre: Microsoft Word - Engagement RHPS 2023.doc
Auteur: far

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10 ème ronde historique
Des portes du soleil

BULLETIN D’ENGAGEMENT
CONDUCTEUR

NAVIGATEUR

Nom : ……………………………………………………………………

Nom : ……………………………………………………………………

Prénom :…………………………………………………………………

Prénom :…………………………………………………………………

Adresse :………………………………………………….....................

Adresse :………………………………………………….....................

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Tél : ………………………………………………………………………

Tél : ………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………

Permis de conduire N° : ………………………………………………

Permis de conduire N° : ………………………………………………

VEHICULE ENGAGE
Les véhicules dont le modèle est apparu après le 31/12/1993 ne seront pas acceptés (compris éventuel véhicule de remplacement)
Sauf exception, prestige ou Youngtimer
Marque : ……………………………………... Modèle : …………………………

Date mise en circulation : … /… /…...

Kilométrage : ……...

Immatriculation : ……………………………………………… Cylindrée : ………….
Assurance Compagnie : ………………………….. Date de validité : … /… /…

N°police : ..…………………...

Joindre obligatoirement : une photo de votre véhicule, une photocopie de la carte grise et de l’attestation d’assurance.

Team : ……………………………………………….

DROITS D’ENGAGEMENT :

Pour un équipage de 2 personnes : (repas du midi compris)……….…………… ………160.00 €
Repas supplémentaire .…………………………………………………….. :
X 20 € =

(repas à réserver impérativement avec l’engagement)
TOTAL =

REGLEMENT : Par chèque à l’ordre du SPORT AUTO BOURGUISAN - les chèques seront remis à l’encaissement le 19/06/2023
En cas de désistement de votre part après le 10/06/2023, la moitié des droits restera acquise à l’organisation pour couvrir les frais déjà
engagés. A partir du 19/06/2023 la totalité des droits sera conservée.
Aucun engagement ne sera enregistré sans le paiement complet des droits.
Date de clôture des engagements : le 15/06/2023
La liste des engagés ainsi que les horaires de convocations seront en ligne sur notre page face book le 15/06/2023.
https://www.facebook.com/Sport-Auto-Bourguisan

Je déclare certifier exact les renseignements portés sur le présent bulletin d’engagement, décharger les organisateurs de toutes
responsabilités concernant l’usage de mon véhicule pour tous dommages corporels ou matériels causés à des tiers ou à moi-même dans
quelques conditions que ce soit, avoir vérifié auprès de mon assureur être couvert pour ce type de manifestation, avoir pris connaissance et
adhérer, sans réserve et dans son intégralité, au règlement de cette manifestation.
Fait à …………………………………………., le ……………………………..

Engagement à retourner à :

Signature du conducteur

Sport Auto Bourguisan, Chez M. Nicolas PEAUT, 10 lotissement la Croix de pierre 42220 BURDIGNES


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