FEUILLE ENGAGEMENT SLALOM 2023 .pdf

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DEMANDE D'ENGAGEMENT du

Numero de Course

Slalom Régional de Thiérache Ville de Sains Richaumont 2023

PREMIER PILOTE DEUXIÉME PILOTE

Thierache Auto Club - PROISY Emmanuel 5 RUE DE BLISSY 02500 MARTIGNY Tel: 03.64,17,65,86 Port : 06,84,95,89,70
Mail: slalom.thierache@hotmail.com
a retourner par la poste avant :le Mardi 6 Juin 2023 à minuit cache de la poste faisant foi à l'adresse ci-dessus
accompagné du règlement de 84 € avec la publicité de l' organisateur.Cheque a l'ordre du Thierache Auto Club
REMPLIR CE BULLETIN COMPLETEMENT, EN MAJUSCULE ET A L'ENCRE BLEU

CONCURRENT

1er PILOTE

2ème PILOTE

Nom

VOITURE

Nom

Constructeur
F

F
M

M

Nom & prénom

Prénom

Prénom

Adresse : num - rue

Adresse : num - rue

Adresse : num - rue

CP

VILLE

Numéro de licence

Code comité

CP

code ASA

VILLE

Numéro de licence

CP

Code Comité

Code ASA

Type en claire

Groupe

VILLE

Numéro de licence

Cylindrée exacte

Code comité

Code ASA

Classe

Essence ou diesel / Nbre roues motrices

Wrc , Frc , Kit-Car , S1600 , S2000 , 4x4 , Gt10

ASA

ASA

ASA

Numéro Passeport technique

Nom de la personne habilitée à représenter le
concurrent

Numéro du permis de conduire

numéro du permis de conduire

MOTEUR(Marque)N° moteur+N° chassis

Nom de la personne habilitée à recevoir les chèques

Teléphones Gsm

Délivré le

à

Délivré le

à

numéro d'immatriculation

Tel domicile

Tel Gsm

Tel Domicile

Tel Gsm

Couleur dominante

Les signataires du présent bulletin d’engagement déclarent avoir pris connaissance et accepter les règlements de la FFSA et de la FIA, y compris pour ce qui concernent les documents qui seraient portés à leur connaissance (additifs, bulletins,
briefings, communiqués et décisions) ils déclarent notamment :

compétition.
Fait à
OUI
Pilote prioritaire
Si oui, indiquer la priorité
(Ex: B FFSA…)

Signature concurrent
RESERVE AUX CONTROLES
ADMINISTRATIFS

Cadre réservé à l'organisation.

Reçu le

2016

le

NON

paiement (CH, Esp)

H Convoc vérifs

Visa et nom du contrôleur

Signature 1er pilote

Signature 2ème pilote

RESERVE AUX CONTROLES TECHNIQUES

Nom du technique+signature

GROUPE

NUMERO DE COURSE

CLASSE

DEMANDE D'ENGAGEMENT renseignement complementaire

10 eme Slalom Régional de Thierache 2023

Numero de Course
PREMIER PILOTE

DEUXIÉME PILOTE

Thierache Auto Club - PROISY Emmanuel 02500 MARTIGNY Tel 06,84,95,89,70
a retourner par la poste avant :le Mardi 2 Juin 2020 à minuit cache de la poste faisant foi , à l'adresse ci-dessus accompagné du règlement (sinon mise sur liste d'attente)
84 € avec la publicité de l' organisateurs cheque a l'ordre du Thierache Auto Club
REMPLIR CE BULLETIN COMPLETEMENT, EN MAJUSCULE ET A L'ENCRE NOIRE

FICHE SPEAKER
PALMARES

SPONSORS



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