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FMC 04/04/2023
Dr Audrey Merlet

PROGRAMME
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Présentation du CRATB
Pied diabétique
Infections cutanées
TBE
Vaccinations

CRATB AURA
Politique régionale de bon usage des ATB (professionnels et usagers)
Déclinaison régionale de la stratégie nationale
Coordination et animation des réseaux de professionnels

Expertise et appui
Objectifs et indicateurs de suivi

Action sur les patients, écoles, lycées, service civique

Non prescription, prescription différée
Action sur les médecins: Référentiel à jour ANTIBIOCLIC

Formations (FMC, Jedi), Forum (infmedsavoie), avis téléphoniques, TROD
Actions sur les pharmaciens: dispensation à l’unité, dispensation sous protocole, dispensation
conditionnelle
Actions sur les biologistes: Atbgramme ciblé, recommandations sur le rendu du résultat

EMA GHT
Promotion du bon usage des ATB au sein du GHT Savoie-Belley
(infectiologues, médecins généralistes, pharmaciens, biologistes, hygiénistes)

Sous-groupe EMA Med G

LE PIED DIABETIQUE
Les patients vivant avec le diabète :
=> développeront une ulcération du pied durant leur vie
▪ pour 15 à 25% d’entre-eux
▪ dont > 50% s‘infecteront et seront responsables de
▪ > 20% des hospitalisations des patients diabétiques
=> décèderont (1/6) dans l’année suivant une hospitalisation pour IPD
=> en cas d’infection du pied diabétique (IPD): augmentation du risque
d’hospitalisation par 50 et du risque d’être amputé par 150 (1 amputation
toutes les 20 secondes liée au diabète sur terre)

Recommandations
• IDSA 2012: « Clinical Practice Guideline for the diagnosis and Treatement of
Diabetic Foot Infections »
• SPILF 2006 : « Recommandation pour la pratique clinique‐
Prise en charge du pied diabétique infecté »
• Recommandation 2011 du Groupe International de Travail sur le Pied
Diabétique (IWGDF)
• ESCMID
• HAS

SPILF 2006
« Le pied diabétique est une pathologie complexe qui impose la prise en
charge globale du patient et pas seulement du pied. Une approche
multidisciplinaire est nécessaire et mérite une bonne coordination entre
tous les professionnels de santé impliqués. »

Nécessité d’une équipe pluridisciplinaire
• Diabétologue (équilibre du diabète)
• Podologue
• Infectiologue
• Angéiologue
• Chirurgien vasculaire
• Chirurgien orthopédique
• Bactériologiste
• Infirmières
• Dermatologue
• Médecin rééducateur

Facteurs de risque d’infection
• Neuropathie : motrice, sensitive et autonome
• Déformation neuro‐ostéoarticulaire (pied Charcot)
• Insuffisance vasculaire
• Hyperglycémie et autres troubles métaboliques
• Comorbidités: baisse d’acuité visuelle, réduction de mobilité, atcd
d’amputation
• Mauvaise hygiène des pieds

Facteurs aggravants potentiels de
l’infection
Les facteurs mécaniques :
maintien de l’appui, port de chaussures blessantes, œdème, pathologies
unguéales, déformations acquises, alitement prolongé
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs :
Faire une évaluation vasculaire devant toute plaie du pied chez le diabétique
(clinique et examens complémentaires)

Recherche clinique AOMI
Symptomatologie fonctionnelle ? Absence fréquente de claudication
intermittente ou de douleurs de décubitus
Inspection des pieds : coloration, chaleur, pilosité
Palpation des pouls
Auscultation des trajets vasculaires

Recherche AOMI par examens
complémentaires
Mesure de l’IPS (Nal : 0.9–1.3)
Interprétation limitée par la médiacalcose
Alternative : mesure de la pression systolique au gros orteil
● Echo-doppler artériel des membres inférieurs
●

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Mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2) : ischémie
tissulaire si valeur < 30 mmHg

Imagerie : artériographie des MI, angioscanner ou
angioIRM

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Les facteurs les plus importants liés au développement de ces ulcères sont:
● ¾ La neuropathie,
● ¾ Les déformations du pied,
● ¾ Les traumatismes minimes du pied,
● ¾ L'infection,
● ¾ L'artériopathie périphérique

Diagnostic différentiel : pied de Charcot aigu
• Signes inflammatoires locaux
• Température : différence de > 2°C entre les 2 pieds
• Pouls bondissants
• Absence de plaie
• Douleur dans 75 % des cas
• Absence de syndrome inflammatoire biologique
• RX des 2 pieds face + oblique: peut être négative si elle est précoce: recherche
déminéralisation,
subluxation et fractures
• IRM (Imagerie par Résonance Magnétique): recherche œdème médullaire et
inflammation péri-articulaire

Infection si au moins 2 des signes
suivants:
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Oedème local ou induration

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Erythème > 0,5cm autour de la plaie

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Sensibilité ou douleur locale

●

Augmentation de la chaleur locale

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Présence de pus

Prise en charge d’une plaie du pied
diabétique
Examen clinique
• Plaie : extension, collection, nécrose, odeur
• Gravité : signes systémiques (fièvre)
• Exploration des trajets fistuleux, contact osseux
➢Examens biologiques
• CRP +++ , leucocytose
• la normalité des marqueurs inflammatoires n’exclut pas l’infection
➢Imagerie
➢Examens microbiologiques

Hospitalisation?
Infection sévère (grade 4)
Fièvre, de q-SOFA ≥ 2 ou devant les signes locaux suivants : Plaie s’étendant aux tissus sous-cutanés (fascias,
tendons, articulations, os*), dermo-hypodermite rapidement progressive, suspicion de collection intratissulaire, bulles dermiques, crépitation à la palpation, coloration suspecte (taches chamois ou bleuâtres
d’aspect ecchymotique ou purpurique), nécrose, apparition d’une anesthésie ou d’une douleur localisée

*L’atteinte osseuse en tant que telle n’est pas une indication à l’hospitalisation en l’absence des autres
situations décrites dans cette liste
Évolution rapide et défavorable de la plaie
Ischémie sévère, gangrène

Déséquilibre métabolique
Nécessité d’une antibiothérapie IV non réalisable à domicile
Nécessité d’un geste chirurgical

Impossibilité de suivi du patient
Impossibilité de soins adaptés

Prélèvements microbiologiques
Uniquement en cas d’infection établie cliniquement
Avant de prélever: débridement obligatoire chirurgical ou mécanique+++
(action diagnostique, pronostique, thérapeutique et préventive)

Si utilisation d’antiseptiques, à éliminer avec du serum physiologique avant de
réaliser le prélèvement
Importance du milieu de transport et délai acheminement

si plaie superficielle ou anfractueuse
profonde
Prélèvement du tissu par grattage de la base de l’ulcère au moyen d’une
curette ou d’un scalpel stérile
Prélever en frottant avec un écouvillon la périphérie du fond de l’ulcère

Biopsie tissulaire (souvent possible sans anesthésie en raison de la
neuropathie)
Punch: 2-3 fragments tissulaires à déposer dans un tube stérile additionné de
quelques gouttes de serum physiologique (dessication)
A privilégier si lésion tissulaire profonde+++

Imagerie
Radiographie standard
• Systématique en cas d’infection
• Présence de gaz; de corps étranger, parties molles
• Architecture osseuse (image référence); Faible sensibilité (retard radio-clinique)
Scanner
• Bilan pré opératoire, déformation et destruction articulaire
IRM
• Meilleure étude de l’atteinte des parties molles
• Examen de choix pour la détection d’ostéite (sensibilité 77-100%, spécificité de 78-100%)
• Œdème osseux réactionnel: NA, fracture, chirurgie
Imagerie nucléaire
• Scintigraphie aux leucocytes marqués (sensibilité)
• TEP-scan (sensibilité et spécificité)

Antibiothérapie et MPP
Un MPP est colonisé potentiellement par tout un tas de bactéries parmi
lesquelles certaines peuvent être hautement résistantes
Les antibiotiques n’influencent pas l’évolution des MPP non infectés
Les antibiotiques ne sont pas (plus) à galvauder
Donc: on ne prélève pas les ulcères du pied diabétique sauf infection
D’où l’importance du diagnostic de l’IPD

Durée de 7 à 14 jours
Réévaluation à 48h: adaptation du traitement
=> Si évolution favorable: poursuivre même antibiothérapie même si résultats
incompatibles
Désescalade thérapeutique+++ si utilisation large spectre
=> Si évolution défavorable: vérifier adéquation bactériologique

rechercher extension profonde, ischémie tissulaire, observance…

Ostéite du pied diabétique
=> 20 à 60% des IPDs
=> ostéite infectieuse la plus fréquente

Imagerie
Il est recommandé de réaliser des radiographies standard du pied chez un
patient diabétique présentant une plaie dont les caractéristiques sont
compatibles avec le diagnostic d’ostéite.
Il est recommandé de renouveler des radiographies standard du pied à 2-4
semaines, avec examen comparatif, lorsque les radiographies initiales n’ont
pas montré d’anomalies évocatrices d’OPPD.
Il est recommandé de réaliser des examens d’imagerie complémentaires (IRM,
scintigraphie aux polynucléaires marqués, tomodensitométrie, TEP-Scanner)
lorsque le diagnostic d’OPPD reste suspecté alors que les radiographies
standard ne montrent pas d’anomalie évocatrice d’ostéite.

Atb des ostéites pied diabétique à SA
Mono ou bi-thérapie ? Durée ?
● Si traitement chirurgical (résection osseuse)*, une monothérapie semble suffire
(pas d’antibiothérapie antibiofilm nécessaire), durée = 3 S.
Antibiotiques : clindamycine, cotrimoxazole, doxycycline, minocycline, linézolide,
tédizolide.
● Si traitement médical seul, préférer bi-thérapie (avec rifampicine pour
activité/biofilm), durée = 6 S.
Associations : fluoroquinolone ou cotrimoxazole ou liné(ou tédi)zolide +
rifampicine, alternative si intolérance majeure à la rifampicine : fluoroquinolone +
clindamycine

les antiseptiques?
Pas de bénéfices démontrés à utiliser des antiseptiques dans le traitement
local des plaies infectées chez le patient diabétique
Mais nettoyer avec un antiseptique la plaie et sa périphérie avant toute
détersion avec un outil contondant

Antibiotiques locaux?
Aucun intérêt démontré de l’antibiothérapie locale dans le traitement de
plaies infectées
Ne pas utiliser d’antibiotiques locaux chez le diabétique

Soins de pédicurie
Grade 2 : 4 soins par an
Grade 3 : 6 soins par an
Avoir une ordonnance du médecin traitant précisant le grade
S’adresser à un pédicure-podologue conventionné. Soins pouvant être faits à
domicile.
Prise en charge d’une séance : 27 €

VERIFICATION DU STATUT VAT+++

INFECTIONS CUTANEES



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