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DEMANDE DE PRELEVEMENT FILPAC CGT DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à l'annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.

2016 MANDAT SEPA SNES Référence Unique du Mandat MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) {NOM DU CREANCIER} à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de {NOM DU CREANCIER}.

€, à partir du / / (La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier par courrier en temps voulu au créancier) DESIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER NOM, PRÉNOMS, ET ADRESSE DU DÉBITEUR Nom :

Pharm’infusio – 4 lotissement Capala – 43800 VOREY) MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat (Numéro de client Pharm’infusio) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CREANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CREANCIER).

 Klub  Terre  –  Nicolas  DUBOIS   2  rue  Pierre  Blanc  69001  LYON   FORMULAIRE D’AUTORISATION BANCAIRE 1 - Merci de compléter l’intégralité des deux volets de ce formulaire et de les signer 2 - Joindre en même temps un RIB DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.

cadres 114 € / mensuel 9,50 € PERSONNEL Nom Nom de naissance Prénom Adresse Voie Numéro BP/ lieu dit Code postal Date de naissance Téléphone personnel Tel Professionnelle Mail Personnel Votre Emploi Catégorie ENTREPRISE Nom de l'entreprise Adresse Code postal Téléphone Mail Numéro SIRET Convention Collective Mme Melle Mr Ville Lieu de naissance Mobile Nationalité @ Employé Agent de Maîtrise SAS ED 120 rue du Général Malleret Joinville 94400 Ville 01 47 18 17 17 Fax 381 548 791 053 03 3301 Code NAF Cadre Retraité Chômeur Vitry sur Seine 01 47 18 17 16 4711 D J'adhère aux principes, aux idées et aux actions de la CFTC Je renvoie mon bulletin d'adhésion rempli en y joignant un RIB (obligatoire pour les prélévement automatique) AUTORISATION/ DEMANDE DE PRELEVEMENT N° NATIONAL EMETTEUR 434 223 J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si ma situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus En cas de litige sur un prélèvement je pourrai suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur du compte, je règlerai directement le règlement avec le créancier;

SFPS CFDT 7/9 rue Euryale Dehaynin 75019 PARIS Autorisation de Prélèvement J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si la situation le permet tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.

I Cadre I Chômeur Retraité ENTREPRISE SAS ED Nom de I'entreprise 120 rue du Général Malleret Joinville Adresse Ville 94400 Code postal Fax Téléphone al 47 {8 17 17 Mail Code NAF Numéro SIRET 381 548 791 053 03 3301 Convention Collective Vitry Sur Seine Gedex 01 47 18 17 16 4711 D J'adhère aux principes, aux idées et aux actions de la GFTC Je renvoie mon bulleün d'adhésion rempli en y Joignant un RIB (obllqatoire oour les plÉlévement automatioue) AUTORISATION' DEMANDE DE PRELEVEMENT NO NATIONAL EMETTEUR 434 223 J'autorise I'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si ma situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus En cas de litige sur un prélèvement je pourrai suspendre I'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur du compte, je règlerai directement le règlement avec le créancier;

UCJG-YMCA France - Alliance na onale 5, place de Véné e 75013 Paris Date et signature obligatoires NOM ET ADRESSE DU CREANCIER UCJG-YMCA France—Alliance Na onale—5, place de Véné e 75013 Paris Conformément à la loi « informa que et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rec fica on aux informa ons qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à secretariat.na onal@ymca.fr.

Je règlerai le différend directement avec le créancier.

Date et Signature de l’adhérent Salaire mensuel net De 2150 à 2300 € De 2300 à 2450 € De 2450 à 2600 € De 2600 à 2750 € Salaire mensuel net De 2750 à 2900 € De 2900 à 3050 € De 3050 à 3200 € Plus de 3200 € J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessus.

CFTC/CSFV A l'attention de Jean-Christophe BREVIERE 34 Quai de la Loire 75019 PARIS PERSONNEL Nom Nom de naissance Prénom Adresse Voie Numéro BP/ lieu dit Code postal Date de naissance Téléphone personnel Tel Professionnelle Mail Personnel Votre Emploi Catégorie ENTREPRISE Nom de l'entreprise Adresse Code postal Téléphone Mail Numéro SIRET Convention Collective Mme Melle Mr Ville Lieu de naissance Mobile Nationalité @ Employé Agent de Maîtrise SAS ED 120 rue du Général Malleret Joinville 94400 Ville 01 47 18 17 17 Fax 381 548 791 053 03 3301 Code NAF Cadre Retraité Chômeur Vitry sur Seine 01 47 18 17 16 4711 D J'adhère aux principes, aux idées et aux actions de la CFTC Je renvoie mon bulletin d'adhésion rempli en y joignant un RIB (obligatoire pour les prélévement automatique) AUTORISATION/ DEMANDE DE PRELEVEMENT N° NATIONAL EMETTEUR 434 223 J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si ma situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus En cas de litige sur un prélèvement je pourrai suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur du compte, je règlerai directement le règlement avec le créancier;

(un debiteur/un creancier.. etc)» www.reussirendroit.com 

Votre cotisation sera prélevée tous les trois mois (25 janvier, 25 avril, 25 juillet et 25 octobre) Autorisation de Prélèvement J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si la situation le permet tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.

IDENTIFIANT CREANCIER SEPA (ICS) FR95ZZZ273295 Nom et adresse du titulaire du compte à débiter Nom:…………………….…..

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.

04.77.24.50.11 - www.avotreimpression.com - info@avotreimpression.com Siret 521 099 317 00013 – APE 8219Z DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.

04.77.24.50.11 - www.avotreimpression.com - info@avotreimpression.com Siret 521 099 317 00013 – APE 8219Z DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.