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pré ins V3 RENSEI GNEMENTS Mademoi sel l e Madame Monsi eur Nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pr énom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dat edenai ssance:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adr esse:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Codepost al:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Vi l l e:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pr of essi on:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél éphone:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Mai l:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act i vi t échoi si e:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MODALI TEDEPAI EMENT Chèque( possi bi l i t édepay eren3Xsansf r ai s) Espèce DOCUMENTSARETOURNER Toutdossi eri ncompl etneser apaspr i sencompt e Fi ched’ i nscr i pt i ondat éeetsi gnéeav ecaut or i sat i onpar ent al epourl esmi neur s Cer t i f i catmédi caldenoncont r ei ndi cat i onàl apr at i que 2Phot osd’ i dent i t é Aucunr embour sementdel i cencenepour r aêt r eexi géencour sd’ année.

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Etc es ansar t i f i c ec ommel esc ar t esder éduc t i on.Nospr i xs onts oi gneus ement c al c ul éspourper met t r eàTOUSNOSCL I ENTSdebénéf i c i erdesmêmesav ant ages .Gar ant i es uppl ément ai r e,nousnousengageonsàv ousr embour s erl adi f f ér enc es iv oust r ouv ezmoi nsc herai l l eur s ( s el onnosc ondi t i onsgénér al esdev ent eenf i ndec at al ogue) .

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