Devis n° 20160570513 du 04/05/2016
N° de
la Dent
Cotation
Code
regroupement
Honoraires
Base
SS *
Remboursement Autre
Remboursement A la charge
SS
Mutuelle
CGRM
de l'assuré(e)
PROTHESE AMOVIBLE DEFINITIVE METALLIQUE
1300,00 €
1300,00 €
2600,00 €
225,75 €
225,75 €
451,50 €
158,03 €
158,03 €
316,06 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
744,97 €
744,97 €
1489,94 €
397,00 €
397,00 €
794,00 €
330,00 €
330,00 €
330,00 €
330,00 €
1320,00 €
107,50 €
107,50 €
107,50 €
107,50 €
430,00 €
75,25 €
75,25 €
75,25 €
75,25 €
301,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
254,75 €
254,75 €
254,75 €
254,75 €
1019,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
TOTAL GENERAL
3920,00 €
881,50 €
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