bulletinendurance

A renvoyer au club organisateur
avec une enveloppe timbrée à
votre adresse.

PILOTES : NOM :

BULLETIN D’ENGAGEMENT

. Prénom :

N° de permis :

N° licence :
NOM :

. Prénom :

N° licence :

Assistant :

CLUB :

CLUB :
N° de permis :

NOM :

. Prénom :

CLUB :

N° licence :

N° de course :

N° de transpondeur :

Adresse d’un membre de l’équipage :
N°

. Rue :

.

Code Postal :

. Ville :

Téléphone :

.

.

CATEGORIE:
KART 602/652

2 CV/4L

KART 500/Open

QUAD

Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Demande à s’engager dans l’épreuve d’endurance UFOLEP de La Chapelle Vicontesse qui se déroulera le 24/25 octobre09
Clôture des inscriptions le 04/10/09.
Reconnaît avoir pris connaissance des règlements de l’épreuvee et s’engage à ls respecter, ainsi qu’à se conformer aux directives des
organisateurs et des officiels. Verse à cet effet les droits d’inscription (participation aux frais de sécurité) s’élevant à 90 €
(Par équipage).
Fait à

. Le

Signatures suivie de la mention « Lu et approuvé ».
Pilote1 :

Pilote 2 :

Assistant :

CONFIRMATION D’INSCRIPTION (Remplie par l’organisateur)
Nom :
. Prénom :
CATEGORIE :
Montant versé :
A devoir
Dû
Contrôle technique :
le 24/10/09 de 9H00 à 12H30
Début des épreuves : le 24/10/09 14H00 et le 25/10/09 8h30
L’organisateur,
Fait à NAVEIL le
.