Microsoft Word Bulletin de réinscription Judo 2009 2010

Réinscription « JUDO » SAISON 2009 – 2010

Date : ……………..……..
NOM : ……………………………………..PRENOM :……….…………………………….
ADRESSE :…………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :…………………..VILLE :………………………………………………
NE (E) LE : ………………………………..
N° SS :…………………………..

Handicap :

Oui

Non

EMAIL :…………………………………

TEL PERSONNEL : ……………………….TEL D’URGENCE :………………….……..
AUTORISATION PARENTALE

NOM du responsable légal :……………………………………………………..
ADRESSE :………………………………………………………………………
TEL EN CAS D’ACCIDENT :……………………………………………
AUTORISE MON ENFANT A PRATIQUER LE JUDO ET A PARTICIPER AUX COMPETITION SPORTIVES
DURANT LA SAISON ET AUTORISE LE CLUB A PRENDRE LES MESURES NECESSAIRES EN CAS D’ACCIDENT.
SIGNATURE :

DATE :

Je désire adhérer à un complément d’assurance




Je ne désire pas adhérer à un complément d’assurance


PIECE A FOURNIR LE JOUR DE L’INSCRIPTION IMPERATIVEMENT

1 Certificat médical – 1 photo – 2 Enveloppes timbrées à votre adresse ( 2 par famille)
ATTENTION ! Tout dossier sans certificat médical sera refusé dans un délai de 15 jours
Cadre réservé au club ( mettre une croix si pièce fournie )

Certificat médical
Photo
2 Enveloppes timbrées








Licence F.F.H
F.F.J.D.A
:…………..
Cotisation (une par famille)

Tarif Cours annuel :………… Réduc % (3ème 20%, 4ème 50%, centre 10%) : …..

Mode de règlement :





Espèce : Reçu N° ………….
Chèque : N°
Chèque loisir
(Banque) :
Personne qui s’est occupé du dossier :

:…………..

Total : …………

Autre (ceinture) (5 €)

:………….

TOTAL GLOBAL : ………………….