bulletininscription
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BULLETIN D’ INSCRIPTION
DEPARTEMENT
……………………………….
Responsables
Equipe :
Nom : ………………………………
- du centre de………………………
Prénom :……………………………
- Entente inter centres (précisez les)
Adresse :…………………………………..
…………………………………………….
…………………………………………….
- Sélection départementale
…………………………………………….
Tel Trav.
………………………….
Tel Dom.
………………………….
Portable
………………………….
Fax :
………………………….
Couleur des maillots
1ère
………………………….
2ème
………………………….
Bulletin à retourner impérativement avant le 1er décembre 2007 soit par courrier adresser à Jean-Luc
ALVINO 78 rue Pierre Corneille 69003
Tel : 04/72/60/51/21 où 06/12/51/40/29 soit par fax : 04/72/60/51/17
(même si vous n’avez pas encore le chèque, vous pouvez nous retourner votre inscription et faire suivre le
règlement par la suite).
DEPARTEMENT
……………………………….
Responsables
Equipe :
Nom : ………………………………
- du centre de………………………
Prénom :……………………………
- Entente inter centres (précisez les)
Adresse :…………………………………..
…………………………………………….
…………………………………………….
- Sélection départementale
…………………………………………….
Tel Trav.
………………………….
Tel Dom.
………………………….
Portable
………………………….
Fax :
………………………….
Couleur des maillots
1ère
………………………….
2ème
………………………….
Bulletin à retourner impérativement avant le 1er décembre 2007 soit par courrier adresser à Jean-Luc
ALVINO 78 rue Pierre Corneille 69003
Tel : 04/72/60/51/21 où 06/12/51/40/29 soit par fax : 04/72/60/51/17
(même si vous n’avez pas encore le chèque, vous pouvez nous retourner votre inscription et faire suivre le
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