demande d'engagement 2011

COQ VIERGE 2011

CATEGORIE CHOISIE

N° de

regularité
carto marathon
carto découverte

participant

Au depart des TOURETTES ( 26 ) les 21 et 22 Mai 2011
conducteur

équipier

NOM

Véhicule engagé
Marque

PRENOM

Type/Modèle

ADRESSE

Immatriculation
Date de premiére
mise en service
Assurance
N° et compagnie

MAIL
TELEPHONE
CLUB

Réservé RTBC 07-26
PERMIS DE
CONDUIRE
Fait à :

N°
Delivré le :
Par le dept, de :
signature

N°
Delivré le :
Par le dept, de :
signature

engagement

Le:
repas en sup.
15€ x…..
Nota: Pour un navigateur mineur, qualité et signature du représentant légal .
TOTAL
Les participants, ou representant légal, déclarent avoir pris connaissance du règlement de la randonnée et en accepter toutes les conditions .
A renvoyer avant le 8 mai 2011 (cachet de la poste) accompagne de votre règlement 180€ en chéque à l'ordre de : ASCSE R.T.B.C. 07-26

(passé cette date, le montant de l'engagement est de 200€)
10€ de reduction par équipage pour 3 et 4 voitures
20€ de reduction par équipage à partir de 5 voitures

Joindre photocopies : Carte Grise, Permis de conduire, Attestation d'assurance
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte !

à: Mr SANCHEZ Claude
RTBC 07-26
Rue Jean de la fontaine
26270 LORIOL sur Drôme