استمارة انخراط

‫نادي التنس بقليبية‬

‫‪Club Tennis DE Kelibia‬‬

‫استوارة انخراط‬
‫اإلسـ ــ ــ ــ ــ ـ ــ ــ ــ ـ ـ ـ ــ ـن ‪:‬‬

‫‪............................................................ .............................................................................................................................‬‬

‫اللق ــــــــــــــــــــــــــــــ ـ ــب ‪:‬‬

‫‪............................................................ .............................................................................................................................‬‬

‫تاريـــــــــــــــخ الوالدة ‪:‬‬

‫‪........................................................... ............................................................................................................................. .‬‬

‫رقن بطاقة التعريف ‪:‬‬

‫‪.........................................................................‬‬

‫الوستوى الذراســـــي ‪:‬‬

‫‪....................................................... ..................................................................................................................................‬‬

‫الوهنـــــــــــــــ ــ ــ ــ ـ ـ ـ ــ ـــة ‪:‬‬

‫‪............................... ............................. .............................................................................................................................‬‬

‫الهاتــــــــــــــــــــــــــــــ ــف ‪:‬‬

‫‪............................................................ .............................................................................................................................‬‬

‫العنـــــــــــــــــــــــــــــــواى ‪:‬‬

‫‪........................................................... .............................................................................................................................‬‬

‫البريذ اإللكترونـي ‪@ .................................................................... .:‬‬

‫تاريخ إصذارها ‪:‬‬

‫‪..............................................................‬‬

‫‪............................................................................................................‬‬

‫هل لك نشاط ثقـــافي‬
‫إجتواعي* ‪................................................ ............................................................................................................................. ..........‬‬

‫* ‪............................................................... .............................................................. ............................................................‬‬

‫قليبية في ‪:‬‬

‫‪102.../ ......./.......‬‬

‫إهضاء الونخرط‬
‫* الرجاء ركر الوهام الوكلف بها‬
‫‪Avenue Mongi Ben Hmida – Kélibia 8090 – Tél / Fax : 72 275 662‬‬