AUTORISATION DE REPRODUCTION ET REPRESENTATION D'IMAGE

AUTORISATION DE REPRESENTATION
ET DE REPRODUCTION D'IMAGE
JE SOUSSIGNE,
NOM :………………………………………

PRENOM :…………………………….

Adresse :
Tél :
ACCEPTE
De participer aux prises de vues du film de court métrage, documentaire, publicitaire (rayer la
mention inutile) en qualité de :

Figurant
Rôle interprété : ……………………………………………

-

Comédien

-

acteur de complément

pour le film intitulé provisoirement ou définitivement :
I Love Ice Cream
…………………………………………………………………………………………………...
produit par l'Ecole Supérieure de Réalisation Audiovisuelle et réalisé par le groupe d'élèves
Equipe
2
2ème année.
…….
……….
de ESRA ……..
CONDITIONS :

1 jours de tournage.
Le rôle comprend …….
Dimanche 12 février
Dates de tournage prévues : …………………………………………………………….
Ma participation au tournage est sans rémunération.
Le tournage se déroule sous l'autorité d'un Conseiller Technique dûment mandaté par l'école
dont je m'engage à respecter les décisions.
Je suis averti(e) que le film auquel je participe constitue un exercice d'école.
L'ESRA se réserve le droit d'utiliser le film auquel je participe dans le cadre de toute
projection ou diffusion qu'elle jugera utile pour assurer la promotion des travaux des élèves,
sachant que l'ESRA n'en retire aucun bénéfice commercial.
Ces opérations concernent autant les projets dans le cadre de l'école qu'en dehors de l'école
aussi bien dans les festivals, par DVD, par diffusion internet ou même dans les salles de
cinéma dans l'hypothèse d'un accord non commercial avec les distributeurs et d'une manière
générale toute projection, quelle qu'en soit la forme auprès de tous publics.
Des photos de travail pourront être prises pendant l’exercice et être reproduites dans les
brochures utiles à la promotion de l’école.
J'autorise donc l'ESRA à reproduire et représenter mon image et mon interprétation.
(Faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé. Bon pour accord".)
Fait à……………………………….

Signature :

Date :