AUTORISATION DE REPRODUCTION et UTILISATION de LA VOIX

AUTORISATION DE REPRODUCTION
ET D'UTILISATION DE LA VOIX
JE SOUSSIGNE,
NOM :………………………..

PRENOM :………………….. Né le : …………………

Adresse :
Tél :
ACCEPTE
De prêter ma voix en qualité de :
-

Comédien
Commentateur
Voix of

Figurant
Rôle interprété : ……………………………………………

pour le film, le documentaire, l'émission radiophonique (rayer la mention inutile) intitulé
provisoirement ou définitivement :
I love Ice Cream
…………………………………………………………………………………………………...
produit par l'Ecole Supérieure de Réalisation Audiovisuelle et réalisé par le groupe d'élèves
Equipe……….
2
2ème année.
…….
de la section ESRA ……..
de la section ISTS……….année.
de la section Sup'infograph……. Année.
CONDITIONS :
1
Ce travail comprend …….
jours d'enregistrement.
Dimanche
12 février
Dates prévues : …………………………………………………………….

Ma participation à l'enregistrement est sans rémunération.
Je suis averti(e) que l'enregistrement auquel je participe constitue un exercice d'école.
Le Groupe ESRA se réserve le droit d'utiliser cet enregistrement dans le cadre de toute
projection ou diffusion qu'elle jugera utile pour assurer la promotion des travaux des élèves,
sachant que le Groupe ESRA n'en retire aucun bénéfice commercial.
Ces opérations concernent autant les projets dans le cadre de l'école qu'en dehors de l'école
aussi bien dans les festivals, par DVD, par diffusion internet ou même dans les salles de
cinéma dans l'hypothèse d'un accord non commercial avec les distributeurs et d'une manière
générale toute projection ou diffusion, quelle qu'en soit la forme auprès de tous publics.
Des photos de travail pourront être prises pendant l’exercice et être reproduites dans les
brochures utiles à la promotion de l’école.
J'autorise donc le Groupe ESRA à reproduire et utiliser ma voix et mon interprétation.
(Faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé. Bon pour accord".)
Fait à……………………………….

Signature :

Date :