DEMANDE ENGAGEMENT TGO (hors Ancenis)

DEMANDE ENGAGEMENT TGO 2012
VITESSE 50cc-70cc-125cc 4temps
NUMERO DE COURSE:
Ceci est une demande d'engagement pour une épreuve vitesse 50cc ou 70cc ou 125cc 4temps.
Tout engin d'une cylindrée supérieure n'aura pas accès à la piste et le montant de l'engagement sera conservé par le
club organisateur.

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Ouverture des engagements : Janvier 2012
Clôture des engagements : 21 jours avant l’épreuve (cachet de la poste faisant foi)
Si hors délai, pénalité financière égale au montant de l’engagement, et positionnement en fond de grille pour la
première manche.

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Joindre :
- Ce document dûment complété (autorisation parentale pour les mineurs).
- Le montant de l'engagement par chèque à l'ordre du club organisateur.
- Une enveloppe C5 timbrée pour les lettres de + de 20 gr à vos noms et adresse.

DROITS D'ENGAGEMENTS
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Toutes catégories : 29.00 € (5€ de location de transpondeur inclus)
Tarif spécial – de 16 ans: 15.00 € (5€ de location de transpondeur inclus)
Hors délai (moins de 21 jours avant épreuve): pénalité financière : tarif doublé

DATES DE COURSE :
 25 Mars Chatillon/Indre (36) - Le Maillon - Pascal Eveillard - 48 rue de la fontaine blanche - 37170 CHAMBRAY LES TOURS
15 Avril Ancenis (44) – Amorce50 - Joel Vrignaud – 10 rue de la Bertinière - 44115 BASSE GOULAINE
 6 Mai Salbris (41) - Scooterpower- Arnaud Petit - La Pénetterie – 41300 THEILLAY
 20 Mai Saint Genis de Saintonge (17) – Piston 17 - Langlois Christophe - 29 rue Bas Bizet - 17230 CHARRON
 24 Juin Vendeuvre (14) – Mob Actives 14 - Gilbert GILLES – 1 rue du 19 mars 1962 - 14370 ARGENCES
 29 Juillet Vendeuvre (14) -- Mob Actives 14 - Gilbert GILLES – 1 rue du 19 mars 1962 - 14370 ARGENCES
 2 Septembre Mer (41) -- Scooterpower- Arnaud Petit -La Pénetterie – 41300 Theillay
9 Septembre Ancenis (44) -- Amorce50 - Joel Vrignaud – 10 rue de la Bertinière - 44115 BASSE GOULAINE
 14 Octobre Usseau (86) – AMV - Eric ROY - 2 rue Montaigne - 86000 POITIERS
CATEGORIE T.G.O
 PRODUCTION Vario
 PRODUCTION Scooter
 PRODUCTION Boite

 PROMOTION Vario
 PROMOTION Scooter
 PROMOTION Boite

PROTOTYPE Vario
SIDE CAR 50-125
PROTOTYPE Scooter 50 POCKET BIKE
PROTOTYPE Scooter 70
PROTOTYPE Boite
PROTOTYPE 125 4temps

Solex Origine
Solex Origine amélioré
Solex Promotion
Solex Prototype
Solex Super Prototype

N° d'identification préfecture cerfa 13853*01(sauf production):

PILOTE.
NOM :________________________ Prénom :_________________________ Né (e) le :___/___/___ à _____________________
 :______________________________________________________________________@___________________________
Adresse :_____________________________________ Ville :__________________________________ Code Postal________
Licence U.F.O.L.E.P n° :________________________________________ Délivrée le :___/___/___
Numéro du CASM :____________________________________________ Club :______________________________________
PASSAGER SIDE CAR.
NOM :________________________ Prénom :_________________________ Né (e) le :___/___/___ à _____________________
 :______________________________________________________________________@___________________________
Adresse :_____________________________________ Ville :__________________________________ Code Postal________
Licence U.F.O.L.E.P n° :________________________________________ Délivrée le :___/___/___
Numéro du CASM :____________________________________________ Club :______________________________________
Fait à : _____________________________.le ._____/_____/_____
SIGNATURE DU PILOTE
SIGNATURE DU PASSAGER

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné _____________________________, parent responsable (tuteur légal), autorise la participation de mon
enfant _______________________ à l'épreuve vitesse 50 cm³ qui se déroulera le......../......../2012 à............................
Fait à..................................................................le........../........../ 2012.
SIGNATURE :