fiche inscription mudracing

FICHE D'INSCRIPTION
MUD RACING
9 & 10 juin 2012

PILOTE
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Téléphone
Email
Né(é) le
N° Licence (non indispensable)
N° Permis de conduire
Avez-vous déjà participé à une course?
Si oui laquelle?
Team Equipe
QUAD
Marque : ………………………………………. Modèle : ………………………...…………… CC : …………..……
Particularité : ………………………………………..…….…..………………….……..…………………………………
Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et en acceptent toutes
les conditions. Ils certifient être en possession de leur permis de conduire et que leur quad est assuré
au jour de l'épreuve et que les renseignements portés sur le bulletin d'engagement sont exacts.
Ci-joint la somme de 30 € par chèque représentant le montant de l'engagement à envoyer :
Association des Quadeurs de l'Arrondissement de Longwy
ZAC de Mexy, Route de Saint Charles, Bat Point Quad à 54135 MEXY
ATTENTION ! Pour les pilotes étrangers : paiement UNIQUEMENT par virement bancaire
Iban : FR76 1470 7011 0130 9211 4430 696 Bic : CCBPFRPPMTZ
Liste des engagés à partir du 2 juin 2012

Règlement disponible sur www.mudracing.fr
Mail de contact : pointquad@yahoo.fr
DATE :

SIGNATURE DU PILOTE
(précédée de la mention "Lu et Approuvé")