Inscription GP

Fiche d’inscription
1er Grand Prix de REIGNAC
A l’AMR33
Du 26 et 27 Mai 2012

(Date limite d’inscription : 19 Mai 2012)
Nom : ………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………
Pseudo forum :………………………………………….
Adresse : ………...............................................................................................................................
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Téléphone : ………………………………………………………... Mail : ………………………………………………………………….
CATEGORIES : Inscription à la course 15€

□ TT 1/5 4x2
□ TT 1/5 4x4
□ Short Course Losi
ème

ème

Fréquence : ………………………………………….
N° de puce perso (pas obligatoire) : …………………………………………………

REPAS DU SAMEDI SOIR : Participation 15€/adulte, 8€/enfant
Paëlla, salade, fromage, dessert
(Les boissons seront en supplément)
Réservation du repas du samedi soir :

□OUI □NON

Nombre d’adulte : ………………..
Nombre d’enfant : ………………..
Total adulte + enfant : ………………………. €

Règlement à adresser à :
Auto Modélisme Reignacais
5 Allée Zenobe Gramme
33 390 BLAYE

Association Loi 1901, Adresse postale : 5 Allée Zenobe Gramme 33390 BLAYE, Tel : 06 30 56 52 58
Email : automr33@gmail.com, www.amr33.fr, www.facebook.amr33.fr