BULETIN D'INCSRIPTION MORDORIDE Bis 2012

BULLETIN D’INSCRIPTION MORDORide 4
1er et 2 SEPTEMBRE 2012
COUPE REGIONALE DE DH
Nom :………………………………………………. Prénom :……………………..……………………..
Adresse:…………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………….……………………………
Code Postal :……………………………………

Ville :…………………………………………………

Portable :…………………………………………… E-mail :………………………………………………
Date de naissance :…………………………….

Sexe : F / M

Licencié : OUI / NON

Fédération :…………………………………………

Attention : non licenciés fournir un certificat médical (+autorisation parentale pour les mineurs) –
une licence jour FFC sera délivrée sur place.
N° de licence :…………………………………….. Club ou team :……………………………………..
Catégorie / Age :………………………………….. Type VTT : Sport / Pro
Compétition :

Coupe Régionale :
Championnat de France MASTERS
Tarifs

Prestation
Inscription simple

20,00 €

Autres fédérations et non
licenciés
25,00 €

Inscription + repas samedi soir

30,00 €

35,00 €

Repas supplémentaire

Licencié FFC

Nbre…… x 10,00 €

Montant total inscription

…. €

Merci de renvoyer* ce bulletin rempli et signé accompagné du règlement à l’ordre de :
MOUNTAIN BIKE VTT CLUB
À l’adresse suivante :
Mountain bike les Angles
28 route de Mont louis

66 210 Formiguères
Signature :

Signature des parents pour les mineurs

*Important : les inscriptions incomplètes ou sans règlement total ne seront pas
enregistrées