bulletin

MAUREGNY - EN - HAYE
DIMANCHE

DE
PA
RT
10
H

10
FEVRIER
2013

10 KM
DE LA
MAUREGNYCHIENNE
Gratuit pour les cadets, juniors, espoirs, hommes et femmes
8 euros
6 euros avant le 3 février

lamauregnychienne@live.fr
lamauregnychienne.over-blog.com
03 / 23 / 24 / 24 / 32

INSCRIPTIONS :

BULLETIN D’INSCRIPTION

Par courrier :
Joindre au bulletin ci-contre dûment rempli une photocopie de la licence athlétisme en cours de validité ou la photocopie du certificat médical

A RETOURNER AVANT LE 3 FEVRIER 2013
MERCI DE REMPLIR EN MAJUSCULES

de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition
datant de moins d’un an, ainsi que le règlement de 6 euros à l’ordre de la
mauregnychienne à l’adresse

NOM : ………………………………………………………………..

suivante :
LA MAUREGNYCHIENNE

PRENOM : ………………………………………………………….

15, rue Charles de gaulle
02820 Mauregny-en-Haye
Sur place :

ADRESSE : ……………………………………………………………..

A partir de 8h00 à la salle polyvalente, une majoration de 2 euros soit 8
euros

………………………………………………………………………………

PARCOURS :

ANNEE DE NAISSANCE : ……………………….

Parcours mesuré officiellement, propice à la performance, ouvert aux

CATEGORIE : ……………………………...

handisports.
3 boucles ( 1 petite + 2 grandes )
Ravitaillement entre le km 4 et le km 5

NUMERO DE LICENCE : …………………………..

La sécurité sera assurée par les bénévoles et les ambulances Leblanc

RECOMPENSES :
Sac à chaussures aux 250 premiers arrivants

CLUB : ………………………………………………….
SI NON LICENCIE, DATE DU CERTIFICAT MEDICAL : …………….

Podium pour les 3 premiers de chaque catégorie de cadets à V5
Tirage au sort des dossards
NB: Présence indispensable pour pouvoir prétendre à sa récompense, en
cas d’absence celle-ci sera remis au suivant.

DATE : ………………………….
SIGNATURE