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Inscription Bibliothèque/Espace multimédia
de Viriat
Formulaire à remplir en caractères d’imprimerie
Nom …………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………….
Sexe
M
F
Responsable
Me
Mlle
Mr
Nom : ………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………
Quartier : ………………………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………..
CP :
Tel. Domicile : ____ | ____ | ____ | ____ | ____
Tel. Portable : ____ | ____ | ____ | ____ | ____
Mail : ……………………………………………………………………
Date de naissance :
/
Date de naissance des parents :
/
/
/
Profession : …………………………………………
Monsieur ou Madame __________________________ déclare avoir pris connaissance
du présent document faisant acte du règlement intérieur de la bibliothèque/espace
multimédia.
Fait à Viriat le
Signature
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Numéro de carte :
de Viriat
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