bulletin d'inscriptions journée Bourbonnais Toy Track Days

Bulletin d'inscription Bourbonnais
Site d’ inscription : ……………………… Pseudo : …………………………..
Nom : ………………………………………….. Prénom :
………………………….
Adresse :
……………………………………………………………………………..
CP : ……………… Ville : ……………….
Tel : ………………………………… Mail : ………………………………..
Personne à joindre en cas d’urgence (nom + tel ) : ……………………
Informations Véhicule
Marque : …………………………….. Modèle :
……………………………...................
Immatriculation : ……………………. Couleur : ………………………
Police d’assurance N° : …………………………………………………………
Valable du : ……………............. au ………………
Le règlement est à faire à l’ordre de l'Association Toyota Track Days à cette adresse :

Association Toy Track Days
chez Mr Cuvelier Jérémie
44 rue René Cassin
84400 Apt
Le règlement peut se faire par chèque ou virement : me contacter par mail
(Toyota-Track-Days@live.fr) pour plus d’ informations.
Le paiement est le seul et unique moyen de valider son inscriptions.
Signature (avec mention lu et approuvé)
A …………………. le ………………….. 2013

ce document est la propriété de l'association Toy Track Days