Fiche Inscription SAILTICA Fishing Kayak .pdf


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SAILTICA Fishing
Kayak
8 ET 9 MAI 2013 - PORT DE PORNICHET

Fiche d’inscription pour une équipe de 3 pêcheurs
Nom de l’Equipe :…………………………………………………..
Skipper du kayak n°1
NOM :……………………………………………. PRENOM :……………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………………..
Immatriculation Kayak : ………………………………………………………………………………………
Téléphone portable :……………………………… E-mail :…………………………………………………
Date de naissance :…………………… Club ou association de pêche :………………………………...
Skipper du kayak n°2
NOM :……………………………………………. PRENOM :……………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………………..
Immatriculation Kayak : ………………………………………………………………………………………
Téléphone portable :……………………………… E-mail :…………………………………………………
Date de naissance :…………………… Club ou association de pêche :………………………………...
Skipper du kayak n°3
NOM :……………………………………………. PRENOM :……………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………………..
Immatriculation Kayak : ………………………………………………………………………………………
Téléphone portable :……………………………… E-mail :…………………………………………………
Date de naissance :…………………… Club ou association de pêche :………………………………...
Inscription : 15,00 euros x 3 = 45,00 euros
Pour être prise en compte, la fiche d’inscription doit être entièrement remplie et un chèque joint au
nom de LA SAILTICA.
Inscription à envoyer avant le 15 avril 2013 à :
SAILTICA Fishing - Patrice LUCAS – 95 allée des jacinthes – 44600 Saint-Nazaire.
Si besoin d’information : lucaspatrice2711@neuf.fr
Le nombre d’inscriptions étant limité, une liste d’attente pourra être mise en place (l’organisation vous préviendra).

Chaque participant pourra participer au repas des équipages le mercredi 8 mai au soir sur le port
de Pornichet sous le barnum, au village de la SAILTICA.
Inscription :
NOM :………………………………………….. PRENOM :……………………………………………
NOM :………………………………………….. PRENOM :……………………………………………
NOM :………………………………………….. PRENOM :……………………………………………
Nb de participants……… X 15,00 euros =
Un badge sera remis pour l’entrée sous le barnum.
Merci de joindre un chèque à l’ordre de LA SAILTICA (un chèque global peut être fait).
Site de la SAILTICA : http://www.sailtica.fr/


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