Auxerre Poker Club Inscription ME 2013

ADHESION MENSUEL LOISIRS COMPRENANT
LE Main Event DU 09, 10 ET 11 MAI 2013
Merci d’écrire lisiblement afin que toutes les informations soient enregistrées
correctement et de Respecter l’orthographe exact (majuscule, minuscule, tiret
etc…) sous peine de ne pas être enregistré
Nom : ___________________ Prénom : _____________

Pseudo : __________________

Adresse : __________________________________________________________
Code postal : _________________ Ville : _________________________
Date de naissance : ____ / ____ / _______ Club : ____________________________
Tel. Dom : _________________ Tel. Portable : ___________________
Email (Valide) : ______________________________________
Choix du Day 1 :
-

Day 1A 09 mai

-

Day1B 10 mai

Je joins à mon adhésion, le règlement d’un montant
de : 30 €
L’Adhésion mensuel loisir comprenant l’inscription au Main Event de l’APC avec
repas du D1 midi comprise et 1 mois d’essai aux manches live de l’APC.
Par chèque :
à l’ordre de « Auxerre Poker Club ».
En liquide :
Remis en main propre à Mr/Mme……………………….
A réception du présent bulletin d’adhésion et du règlement, votre inscription sera
validée
Signature :
Bulletin à retourner avec le règlement ou à redonner en main propre
avant le 01 mai au plus tard:
MR BRANTE DAMIEN 11 Le clos rousseau 45220 Chuelles
Inscription à notifier via auxerrepokerclub@gmail.com avec nom + prénom + pseudo

ATTENTION AUCUNE INSCRIPTION NE SERA DEFINITIVE SANS RECEPTION
DU REGLEMENT DE 30€ ET DU BULLETIN DÛMENT REMPLI