Fiche Inscription Exam DAN CDT 2013

Fédération Française de Taekwondo et Disciplines Associées

Comité Départemental DE TAEKWONDO DE SEINE ET MARNE
FICHE D’INSCRIPTION À L’EXAMEN DU PASSAGE DE GRADES
Dimanche 9 juin 2013 à 09h00 précise
Gymnase République, rue Emile Pajot 77340 PONTAULT COMBAULT
 Il Poom (14 ans révolus)  1er DAN (16 ans révolus)
Ouvert à tous les licenciés du CDT77
Fiche à retourner au plus tard le 27 mai 2013 au siège du département :
CDT77 c/o Marcel Augier, 2 rue Raymond Morel – Résid. Val Morin – Appt 007 - 77120 COULOMMIERS
Cocher la case correspondante
3 photos

 Il Poom

 1er DAN

Nom* : ___________________________________

Prénom* : ___________________________________

Date de naissance* : _________________________________
Adresse* : ________________________________________________________________________________

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Code Postal* :

Téléphone* :_______________________________

Ville* : _____________________________________
Mobile :____________________________________

Email* :__________________________________________________________________________________
Nom de l’enseignant* : ______________________________________________________________________
Grade* :__________________________________________________________________________________
Nom du Club* : ____________________________________________

N° Affiliation* : ______________

Palmarès Sportif :
* Champs obligatoire

 Documents à joindre avec la fiche d’inscription avant le 28 mai 2013 : Ne pas joindre de photocopie du passeport
 3 photos
 1 chèque à l’ordre du CDT 77 (droits d’inscription)
Il Poom, 1er Dan et 2ème Dan : 20€
 1 chèque à l’ordre de la FFTDA (frais d’enregistrement Kukkiwon) chèque restitué en cas d’échec à l’examen
Il Poom et 1er Dan : 50€

 Le Jour de l’examen :
Passeport sportif à jour (rubrique d’aide :(http://www.taekwondo-idf.com/files/file/MAJpasseport.pdf)
 Pages 2 à 9 et page 16 à 19 dûment complété
 Page Examen pour Dan (de p21 à p28) : photo, votre signature + signature enseignant

TOUT DOSSIER INCOMPLET LE JOUR DE L’EXAMEN SERA REJETÉ ET LE CANDIDAT NON ACCEPTÉ

CDT77 c/o Marcel Augier 2 rue Raymond Morel – Résidence Val Morin – Appt 007 - 77120 COULOMMIERS