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Bulletin adhesion 2013

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Bulletin d’adhésion

que l’on veut.
« Il faut savoir ce
faut avoir
Quand on le sait, il
re. Quand on le dit,
le courage de le di
age de le faire. »
il faut avoir le cour

ou renouvellement

2013

au

Georges Clémence

Prénom

Nom
Date de naissance
Mandat électif
Profession
Adresse
Code Postal

Ville

Téléphone

Portable

Courriel
J’adhère / je ré-adhère à « Debout la République » L’adhésion est valable sur l’année civile de janvier à décembre.
Adhésion simple

30 €

Adhésion chômeur

10 €

Adhésion étudiant

10 €

Adhésion bienfaiteur

100 €

Adhésion couple

40 €

Nom et prénom du conjoint ....................................................................................................................

Je veux aider pour les prochains événements de DLR et je fais un don de ...................................... €
Je souhaite être contacté par un responsable de « Debout La République »
Date et signature

Les chèques sont à libeller à l’ordre d’AFDLR
Tout paiement par chèque, virement ou carte bleue donne droit à une réduction de l’impôt sur le revenu
equivalent à 66 % du montant du versement.
Ainsi pour 100 € versés, 66 € peuvent venir en déduction du montant de votre impôt sur le revenu.

Coupon et règlement à retourner à
DEBOUT LA REPUBLIQUE - 55 rue de Concy - 91330 YERRES
Pour faire un règlement par carte bleue, vous pouvez vous rendre sur notre site
www.debout-la-republique.fr
Debout La République obéit aux règles de financement et de transparence imposées par les lois régissant le fonctionnement des partis politiques.
Les chèques sont à libeller à l’ordre d’AFDLR. Agrément CNCCFP N° 810 du 10 juin 2002. Association N° 0912012603 S/préfecture Evry déclarée le 5 juin 2002.



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