bulletin adhésion alsas (5)

Association Locale Santé À Scaër (ALSAS)
Association loi 1901
2 place de la Libération
29390 SCAER

Demande d’adhésion 2013
Nom : .....................................................................................................................................................................
Prénom : ................................................................................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................
Code postal : ......................................Ville : .........................................................................................................
Adresse électronique : ...........................................................................................................................................
Professionnel de la Santé : ❑ OUI ❑ NON
Si oui, profession : .................................................................................................................................................
Représentant d’une personne morale : ❑ OUI ❑ NON
Si oui, nom de la personne morale : ......................................................................................................................
L’adhésion entraine l’acceptation entière des statuts de l’association. Ces statuts vous seront communiqués sur simple demande
formulée auprès de l’un des membres du bureau de l’association.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles pourront faire l'objet d'un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous
bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
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Fait à ................................................................... le ............................................................................................
Signature :

Cotisation annuelle 2013 (5 €)
Montant réglé : ................................. € Mode de règlement : ❑ chèque ❑ espèces

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Association Locale Santé À Scaër (ALSAS)
2 place de la Libération - 29390 SCAER
Le trésorier de l’association ALSAS déclare avoir reçu le ........../............/ 2013 de la part de
M., Mme, Mlle.....................................................................................................................................................
la somme de ................. € au titre du paiement de la cotisation 2013.
Mode de règlement : ❑ chèque ❑ espèces