Fiche inscription AMCR 2014
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FICHE D’INSCRIPTION 2014 A.M.C.R. BAHO (FFVRC 556)
Nom
Prénom
Date Naiss
Sexe Masculin
Portable
Tél. Fixe
Email
Pseudo Net
Adresse
Code P
Féminin
Ville
**********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************
Catégorie TT1/8
TT1/10
Piste Vitesse
N° de licence :
**********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************
Cotisation 2014
- 16 ans Habitant à Baho
Licences (obligatoire)
Gratuit
Accompagnateur
17€
- 16 ans (né après le 31/12/98)
40€
Découverte (circuit Baho)
23€
Famille (à partir de la 2eme
personnes de même famille)
40€
Organisateur
26€
Adulte
80€
Ligue Jeune – 16ans
(né après le 31/12/98)
24€
Ligue (Promo)
38€
Nationale jeune – 16ans
34€
Nationale (Open)
54€
Donne pouvoir de signature au bureau pour demande
de licence FFFRC 2014 et acceptation du
REGLEMENT INTERIEUR
Date :
/ / 2014 Signature :
**********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************
Total : Cotisation + Licence
Chèques*
Espèces
*Chèques a l’ordre AMCR
FICHE D’INSCRIPTION 2014 A.M.C.R. BAHO (FFVRC 556)
Nom
Prénom
Date Naiss
Sexe Masculin
Portable
Tél. Fixe
Email
Pseudo Net
Adresse
Code P
Féminin
Ville
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Catégorie TT1/8
TT1/10
Piste Vitesse
N° de licence :
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Cotisation 2014
- 16 ans Habitant à Baho
Licences (obligatoire)
Gratuit
Accompagnateur
17€
- 16 ans (né après le 31/12/98)
40€
Découverte (circuit Baho)
23€
Famille (à partir de la 2eme
personnes de même famille)
40€
Organisateur
26€
Adulte
80€
Ligue Jeune – 16ans
(né après le 31/12/98)
24€
Ligue (Promo)
38€
Nationale jeune – 16ans
34€
Nationale (Open)
54€
Donne pouvoir de signature au bureau pour demande
de licence FFFRC 2014 et acceptation du
REGLEMENT INTERIEUR
Date :
/ / 2014 Signature :
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Total: Cotisation + Licence
Chèques*
Espèces
*Chèques a l’ordre AMCR
Nom
Prénom
Date Naiss
Sexe Masculin
Portable
Tél. Fixe
Pseudo Net
Adresse
Code P
Féminin
Ville
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Catégorie TT1/8
TT1/10
Piste Vitesse
N° de licence :
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Cotisation 2014
- 16 ans Habitant à Baho
Licences (obligatoire)
Gratuit
Accompagnateur
17€
- 16 ans (né après le 31/12/98)
40€
Découverte (circuit Baho)
23€
Famille (à partir de la 2eme
personnes de même famille)
40€
Organisateur
26€
Adulte
80€
Ligue Jeune – 16ans
(né après le 31/12/98)
24€
Ligue (Promo)
38€
Nationale jeune – 16ans
34€
Nationale (Open)
54€
Donne pouvoir de signature au bureau pour demande
de licence FFFRC 2014 et acceptation du
REGLEMENT INTERIEUR
Date :
/ / 2014 Signature :
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Total : Cotisation + Licence
Chèques*
Espèces
*Chèques a l’ordre AMCR
FICHE D’INSCRIPTION 2014 A.M.C.R. BAHO (FFVRC 556)
Nom
Prénom
Date Naiss
Sexe Masculin
Portable
Tél. Fixe
Pseudo Net
Adresse
Code P
Féminin
Ville
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Catégorie TT1/8
TT1/10
Piste Vitesse
N° de licence :
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Cotisation 2014
- 16 ans Habitant à Baho
Licences (obligatoire)
Gratuit
Accompagnateur
17€
- 16 ans (né après le 31/12/98)
40€
Découverte (circuit Baho)
23€
Famille (à partir de la 2eme
personnes de même famille)
40€
Organisateur
26€
Adulte
80€
Ligue Jeune – 16ans
(né après le 31/12/98)
24€
Ligue (Promo)
38€
Nationale jeune – 16ans
34€
Nationale (Open)
54€
Donne pouvoir de signature au bureau pour demande
de licence FFFRC 2014 et acceptation du
REGLEMENT INTERIEUR
Date :
/ / 2014 Signature :
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Total: Cotisation + Licence
Chèques*
Espèces
*Chèques a l’ordre AMCR
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