Inscription 2014 (1)

Le comité des fêtes organise le dimanche 9 mars 2014, à LOUVIGNY(64), sa cinquième randonnée
quad. Elle s’adresse à des possesseurs de quads homologués, carte grise et assurance obligatoire.
Deux boucles d’une cinquantaine de kilomètres chacune à travers bois et chemins… accessible à
tous les niveaux de pilotage. La journée sera conviviale, festive et ludique.
Pilote

Quad ou SSV

Nom ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Prénom ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Date de naissance ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Adresse ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Code postal ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ Ville ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Tel ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Email ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Présence d’un passager

Quad

SSV

Marque ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Modèle ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Cylindrée ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Compagnie d’assurance ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ
Immatriculation ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ

Oui

Non

Le soussigné prend l’engagement de respecter le code de la route, il reste responsable des
accidents qui pourront lui survenir personnellement en dehors des risques garantis par leur
assurance et certifie avoir pris connaissance du règlement et de le respecter.
Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous retourner par courrier l’engagement cijoint accompagné des :
- Photocopie du permis de conduire
- Photocopie de la carte grise
- Photocopie de l’attestation d’assurance actualisée
- Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur pour confirmer l’inscription
- Le chèque du règlement à l’ordre du comité des fêtes
Renseignements pour les inscriptions au 06 86 50 90 96 ou descomps@hotmail.com.

Fait à ………………………………. Le ………………………………
Signature du participant
Précédée de la mention « Lu et approuvé »

ATTENTION, NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITE !
Prix
Pilote seul

50 €

Passager (ou autre)

15 €

Les droits d’inscriptions comprennent la participation à la randonnée, le café de bienvenue et le
repas du midi.

Les inscriptions se clôtureront le 28 février 2014.
Après la randonnée, une buvette et des grillades seront à disposition afin de reprendre des forces.
Veuillez envoyer les documents à :

DESCOMPS Anne
2 chemin du moulin
64410 LOUVIGNY

Pourriez-vous me préciser les personnes que vous souhaiteriez dans votre groupe. Merci.

Programme
Enregistrement des équipages à partir de 8h00 au foyer de LOUVIGNY
Briefing

8h45

Départ des groupes

9h00

Repas entre 13h00 et 14h00
Départ de l’après midi
Fin de la randonnée prévue entre 17h00 et 17h30

14h30