FEUILLE D ENGAGEMENT 2014 .pdf
Nom original: FEUILLE D ENGAGEMENT 2014.pdfTitre: FEUILLE D ENGAGEMENT 2014Auteur: FREDERIQUE LOPEZ
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Demande d'engagement 9ème rallye National du Foie Gras et de la Truffe
coefficient 4 NPEA 8-9-10 AOUT 2014
Numéro course
RESERVE A L'ORGANISATION
Groupe
Classe
N°ordre
Règlement
chèque
Espèces
Engagement reçu le :
CONCURRENT
Visa Administratif
PILOTE
COPILOTE
NOM :
NOM :
NOM :
PRENOM :
Adresse :
PRENOM :
Adresse :
PRENOM :
Adresse :
Code Postal - Ville :
Code Postal - Ville :
Code Postal - Ville :
groupe sanguin :
Date de Naissance:
Date de Naissance:
groupe sanguin :
Date de Naissance:
Lieu de Naissance :
Lieu de Naissance :
Lieu de Naissance:
N° de Portable :
N° de Portable :
N° de Portable :
Code A S A :
Ecurie :
N° de Licence :
Code Lic :
Code A S A :
NCC
Ecurie :
RCC N° de Licence :
Code Lic :
Visa technique
Code A S A :
NCC
groupe sanguin :
Ecurie :
RCC N° de Licence :
Code Lic :
N° de permis de Conduire :
N° de permis de Conduire :
N° de permis de Conduire :
Délivré par :
Délivré par :
Délivré par :
Email :
Email :
Email :
NCC
GROUPE
VEHICULE ENGAGE
2 roues motrices
4 roues motrices
Kit Car
N° de passeport Technique :
Super 1600
N° FICHE D'HOMOLOGATION OBLIGATOIRE :
Super 2000
WRC
Challenge Féminin
Nom du titulaire de la carte grise :
Adresse :
Marque :
Modèle :
Année :
Cylindrée exacte :
Si le titulaire de la carte grise n'est pas le pilote ou le co-pilote fournir une autorisation d'utilisation pour ce rallye.
CLASSE
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et certifions l'exactitude des déclarations ci-dessus
Fait le :
à:
Signature du titulaire
RCC
Signature du Pilote
Signature du Copilote
La demande d'engagement ne sera acceptée que si elle est accompagnée du montant des droits d'engagement (voir règlement)
Demande à retourner avant le 28 Juillet 2014 (cachet de la poste faisant foi) à: Mr LOPEZ Patrick "Les Pénassoux" 24800 THIVIERS
Téléphone : Patrick LOPEZ : 06 85 41 30 05/ Jérôme JOUSSELY: 06 74 49 56 10 / Fax : 05 53 62 18 89
Heure de convocation souhaitée aux vérifications administratives le vendredi 8 Août ( entre 17h et 21h):




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