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Demande d'engagement 9ème rallye National du Foie Gras et de la Truffe
coefficient 4 NPEA 8-9-10 AOUT 2014
Numéro course

RESERVE A L'ORGANISATION
Groupe

Classe

N°ordre

Règlement
chèque
Espèces

Engagement reçu le :

CONCURRENT

Visa Administratif

PILOTE

COPILOTE

NOM :

NOM :

NOM :

PRENOM :
Adresse :

PRENOM :
Adresse :

PRENOM :
Adresse :

Code Postal - Ville :

Code Postal - Ville :

Code Postal - Ville :

groupe sanguin :

Date de Naissance:

Date de Naissance:

groupe sanguin :

Date de Naissance:

Lieu de Naissance :

Lieu de Naissance :

Lieu de Naissance:

N° de Portable :

N° de Portable :

N° de Portable :

Code A S A :

Ecurie :

N° de Licence :

Code Lic :

Code A S A :
NCC

Ecurie :

RCC N° de Licence :

Code Lic :

Visa technique

Code A S A :
NCC

groupe sanguin :

Ecurie :

RCC N° de Licence :

Code Lic :

N° de permis de Conduire :

N° de permis de Conduire :

N° de permis de Conduire :

Délivré par :

Délivré par :

Délivré par :

Email :

Email :

Email :

NCC

GROUPE

VEHICULE ENGAGE
2 roues motrices



4 roues motrices



Kit Car



N° de passeport Technique :

Super 1600



N° FICHE D'HOMOLOGATION OBLIGATOIRE :

Super 2000



WRC



Challenge Féminin

Nom du titulaire de la carte grise :
Adresse :
Marque :

Modèle :

Année :

Cylindrée exacte :

Si le titulaire de la carte grise n'est pas le pilote ou le co-pilote fournir une autorisation d'utilisation pour ce rallye.



CLASSE

Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et certifions l'exactitude des déclarations ci-dessus
Fait le :

à:

Signature du titulaire

RCC

Signature du Pilote

Signature du Copilote

La demande d'engagement ne sera acceptée que si elle est accompagnée du montant des droits d'engagement (voir règlement)
Demande à retourner avant le 28 Juillet 2014 (cachet de la poste faisant foi) à: Mr LOPEZ Patrick "Les Pénassoux" 24800 THIVIERS
Téléphone : Patrick LOPEZ : 06 85 41 30 05/ Jérôme JOUSSELY: 06 74 49 56 10 / Fax : 05 53 62 18 89

Heure de convocation souhaitée aux vérifications administratives le vendredi 8 Août ( entre 17h et 21h):