dossier inscription CETL 2015

SERVICE JEUNESSE - ANNÉE 2015

DOSSIER INSCRIPTION ACTIVITÉS CETL
Dossier d’inscription - Activités CETL
Pour participer aux activités du Contrat Educatif Temps Libre, merci de bien vouloir nous retourner
rapidement le dossier d’inscription comprenant :
• la fiche de renseignement dûment remplie (ci-dessous)
• la fiche sanitaire
• la copie de l’assurance en responsabilité civile
• NOUVEAU : le règlement qui sera encaissé après l’activité (1 chèque par activité)

L’inscription sera validée une fois le dossier retourné complet avec le paiement.

Le Jeune
Nom :
Né(e) le :
N° portable de votre enfant :
E-mail de votre enfant :

Prénom :
A:

Sexe : F

M

@

Etablissement scolaire fréquenté
Adresse du domicile :

Classe :

Responsabilité civile : nom et adresse de la compagnie d’assurance :
(Joindre justificatif )

Représentants légaux
Responsable légal :
Lien avec le jeune :
Autre (précisez) :

père

Responsable légal :
Lien avec le jeune :
Autre (précisez) :

mère

père

mère

NOM :
Prénom :

NOM :
Prénom :

Adresse : (si différente de celle du jeune) :

Adresse : (si différente de celle du jeune) :

Tel portable : __ /__ /__ /__ / __
Tel travail : __ /__ /__ /__ / __

Tel portable : __ /__ /__ /__ / __
Tel travail : __ /__ /__ /__ / __

E-mail

@

E-mail

@

Autre personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :
Adresse :

Prénom

Tel portable : __ /__ /__ /__ / __
Tel travail : __ /__ /__ /__ / __
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Autorisations
Droit à l’image :
Afin de respecter les règles du “droit à l’image” s’inscrivant dans le règlement propre à la vie privée de
chacun, nous vous invitons à bien vouloir signer l’autorisation ci dessous :
J’autorise

Je n’autorise pas

La publication des photographies et /ou videos de mon enfant, prises par le Pôle Jeunesse et Sports ,
dan s le cadre des activités du Contrat Educatif Temps Libre (lettre de la Communauté de communes,
Site Internet, réseaux sociaux, programmes, 8.)
Cette autorisation est valable pour une saison et pourra être révoquée à tout moment.

Transport:
J’autorise mon enfant à être transporté par un véhicule de la Communauté de communes ou loué par elle
dans le cadre des activités du Contrat Educatif Temps Libre
Oui
Non

Je soussigné(e)
responsable legal de
l’enfant
déclare exacte les renseignements figurant ci-dessus et l’autorise à participer aux activités du Contrat Educatif Temps Libre.
Fait à

, le
Signature

Communauté de communes du canton d’Arzacq
tel : 05 59 04 86 85
fax : 05 59 04 44 08

47, pl de la République - 64410 Arzacq
E-mail : jeunesse.sports@cc-arzacq.fr

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Service jeunesse - Année 2015
Fiche sanitaire
Nom :

Prénom :

Date de naissance :

MEDECIN TRAITANT :
Nom :

Tel :

Adresse :

VACCINATIONS :
Le jeune a-t-il déjà contracté les maladies suivantes ?
Rubéole :
Angine :
Coqueluche :

Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non

Varicelle :
Scarlatine :
Oreillons :

Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
Le jeune suit-il régulièrement un traitement :

oui

non

Si oui, lequel ?
(joindre une ordonnance récente). Aucun médicament ne pourra pris sans ordonnance.
Maladies de l’enfant : (précisez)

Allergies :

oui

non

si oui, lesquelles ?

Régime alimentaire : (précisez)

Antécédents médicaux :

Recommandations utiles :

Je soussigné(e)

responsable légal de l’enfant

Déclare exacts les renseignements ci-dessus et autorise le responsable du service jeunesse à prendre toutes les
mesures rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant
Fait à

le
Signature
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Service jeunesse - Année 2015
Inscription / Règlement
Janvier / Juin

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Activités CETL Janvier / Juin :
J’inscris mon enfant aux activités suivantes :

Vacances de février:
Bijoux
Eveil sportif
Multisports
Mon héros à moi
Cuisine du monde
Soirée Loup garou

Vacances de Pâques:
16€
7,5€
18€
12€
10€
5€/ famille

Sortie neige
14€
(inscription par tel uniquement)

Ateliers mercredis après midi:

Cabane magique
Eveil sportif
Voltige équestre
Multisports 7/14 ans
Cirque
Cache-cache au jardin

16€
7,5€
16€
18€
7.5€
16€

sortie laser quest / cinéma
(inscription par tel uniquement)
séjour Futuroscope
(inscription par tel uniquement)

14€

Alphabet en terre
Découverte du milieu
/ pêche
A vos masques
Tableaux exquis
Objets animés

15€
22,5€
7,5€
10€
5€

90€

Je m’engage à :
• régler la participation demandée dès à présent
- 1 chèque par activité à l’ordre du Trésor Public
• prévenir le plus rapidement possible en cas d’absence justifiée de mon enfant (maladie, évènement familial)
Dans ce cas, le règlement vous sera retourné sur présentation d’un justificatif.

A

le
Signature

Communauté de communes du canton d’Arzacq
tel : 05 59 04 86 85
fax : 05 59 04 44 08

47, pl de la République - 64410 Arzacq
E-mail : jeunesse.sports@cc-arzacq.fr

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