Fiche d'inscription TDS 2015 vierge

Course du

/

Nom :

/

à

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

N° Licence :

Loisir

Espoir

TIN
D'INSC
RIPTIO
N

Mail :

Ligue N° :

Type de licence FFVRC :

BULLE
Pilote :

Ville :

N° Club :

Mini RC

Ligue

- 16 ans

Club :

Nationale -16

Senior

Nationale +16

Expert

Inter N°

Expert *

Expert **
Amicale

Inscription en
championnat

Ligue Promo

Ligue Open

Championnat de France ELITE

"TOUT
Sélection au
championnat
TERR
de France
AIN"
2015 Fréquences :
ème

Elec

Championnat de France NATIONAL

Pour participer au Championnat de France 2015, j’ai participé en 2014 au Championnat
de Ligue N°

, dans la discipline
ème

J’ai terminé à la
N° 1 :

.

MHz

N° 2 :

Puce personnelle AMB n° :

TT 1/10

Ligue Promo + Open

place sur
.

MHz

.

participants.
N° 3 :

.

MHz

2.4 GHz

Puce personnelle en option n° :

4X2 STD

4X2 MOD

4X4 MOD

Short course

TT 1/8

ème

4X2

4X4

TT 1/5

ème

4X2

4X4

Règlement
(droit d'engagement maximum, se rapprocher du club organisateur)

Promotion ou Open
Promotion + Open
ou dans 2 catégories

12 €
15 €

Inscription + repas

20 €
12

Amicale TDS

Photocopiez votre licence
ou l'attestation provisoire ici

Bulletin à envoyer au club organisateur de la course
exclusivement par la poste
- FFVRC 2015 -

N'oubliez pas votre paiement en agrafant votre chèque ici

Truck
Brushless