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N° de licence : .......................................CLUB : ...............................................
ADRESSE : ........................................................................................................
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CODE POSTAL : ................................. VILLE : ....................................................
TEL : .....................................................
MAIL : .......................................@.................................................
DATE DE NAISSANCE : .............................................
SEXE :

F

H

COURSE :

12 km

2 x 6 km en relais

Pour les mineurs, j’autorise ma fille / mon fils ................................................
à participer à la course sous mon entière responsabilité.
Le : ......./.........../.............

SIGNATURE :

Tous les participants autorisent l’Adapei de la Corrèze à utiliser ou reproduire son image dans
le seul cadre de cette course. Les données personnelles et nominatives seront divulguées pour
les résultats des courses sur tous les supports adaptés.

Documents à fournir IMPERATIVEMENT:

Pour les non-licenciés: fournir un certificat médical daté d’au moins 1 an.
Pour les licenciés: fournir une photocopie de la licence FFA de l’année en cours.
Règlement par chèque à l’ordre de l’Adapei de la Corrèze.

Où déposer mon bulletin?

Magasin MLK Sports
72, Avenue de la Libération
19360 MALEMORT

© Crédits photo : Service communication Adapei de la Corrèze - Ne pas jeter sur la voie publique

BULLETIN D’INSCRIPTION 2015