Fiche inscription Séjour Juillet 2016 .pdf


Nom original: Fiche inscription Séjour Juillet 2016.pdf

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FINANCEMENT
Bourses C.A.F.

Date limite d'inscription
le 14 Décembre 2015

Conseil Général
Autres financements :
..
.

FICHE D'INSCRIPTION
Période du 06 AU 25 JUILLET 2016
LIEU DU SEJOUR : 1er CHOIX :
2éme CHOIX :
..
FAMILLE D'ACCUEIL CHOISIE :

.

...
..
.

.
.

..

CHEF DE FAMILLE
NOM :
ADRESSE :

...PRENOMS :

...

...

...
.. ...
.....
... ...
.
... ...
...
.
. .
TELEPHONE : 0262/ ..../ ..../.. ../
GSM : 0692/ . / . / . /
NUMERO D'ALLOCATAIRE : ____________________
QUOTIENT FAMILIAL (Octobre N - 1) : ___________ (Plafond limité à 650 ) [CAF PRO =
]
NUMERO IMMATRICULATION SECURITE SOCIALE : ..../ ../ ../ ../ ..../ ..../ - .
..

AUTRE PERSONNE RESPONSABLE DES ENFANTS (Assistante Familiale .....)
NOM :
ADRESSE :

..PRENOMS :

..

..
..

TÉLÉPHONE : 0262/

..../

..../..

../

...
... ...
GSM : 0692/ . /

..
...

..
.
...
.

.
/

.

.

.

/

SITUATION FAMILIALE
Marié(e)
Célibataire

Divorcé(e)
Veuf (ve)

Séparé (e)

Concubinage

PIECES NÉCESSAIRES POUR LA VALIDATION DU DOSSIER
Frais d'inscription (10 /enfant)

Attestation droits CAF

Attestation de CMU ou Mutuelle

Certificat Médical

UDAF Siège
18, Rue Jean Cocteau - CS 11002
97495 SAINTE CLOTILDE CEDEX
Tél : 0262 90 29 49
Fax : 0262 90 29 40

UDAF Antenne - Sud
09, Rue François ISAUTIER - BP 184
97455 SAINT PIERRE CEDEX
Tél : 0262 25 71 90 - GSM : 0692 68 23 73
Fax : 0262 35 13 85

UDAF Antenne - Est
02, Rue Des Palmiers
97412 BRAS PANON
GSM : 0692 61 08 60
Fax : 0262 93 21 14

Merci de noter ci dessous uniquement les enfants qui participeront au séjour

1ER
ENFANT

NOM :
DATE DE NAISSANCE :

ALLERGIES : Asthme
oui
Alimentaires oui
Régimes alimentaires

2EME
ENFANT

3EME
ENFANT

..

NOM :
DATE DE NAISSANCE :

..

NOM :
DATE DE NAISSANCE :

..

..PRÉNOMS :
..
...
SEXE : Féminin-Masculin (1)

Renseignements Médicaux
Médicamenteuses oui
non
Autres :

non
non
:

..

NOM :
DATE DE NAISSANCE :

ALLERGIES : Asthme
oui
Alimentaires oui
Régimes alimentaires

..

..PRÉNOMS :
..
..
...
... SEXE : Féminin-Masculin (1)

Renseignements Médicaux
Médicamenteuses oui
non
Autres :

non
non
:

ALLERGIES : Asthme
oui
Alimentaires oui
Régimes alimentaires

4EME
ENFANT

Renseignements Médicaux
Médicamenteuses oui
non
Autres :

non
non
:

ALLERGIES : Asthme
oui
Alimentaires oui
Régimes alimentaires

..

..PRÉNOMS :
.
...
.. SEXE : Féminin-Masculin (1)

..

...

..PRÉNOMS :
..
SEXE : Féminin-Masculin (1)

Renseignements Médicaux
Médicamenteuses oui
non
Autres :

non
non
:

..

SÉPARER LES ENFANTS

OUI

NON

PARTICIPATION OBLIGATOIRE DE 10 EUROS PAR ENFANT
SOIT LA SOMME DE :
..POUR :
..ENFANT(S). (2)
- Je soussigné(e)
..
..certifie sincères et exactes les déclarations
ci-dessus, sachant que toute fraude ou fausse déclaration ( bourses épuisées, ressources
supérieures au plafond) m'exposerait à régler le séjour dans sa totalité à l'UDAF.
- J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements
médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Fait à

.Le

(1) Rayer les mentions inutiles

..

Signature des parents

(2) La participation doit être versée à l'inscription

Cadre réservé au travailleur social
Organisme :
Nom / Prénom :
Téléphone :

..

.
..

(Référent en charge du dossier)

OPÉRATION « VACANCES EN FAMILLE »
DATE DU PROCHAIN SÉJOUR : Du 06 au 25 Juillet 2016

Date de limite d inscription le 15 Juin 2016
DOCUMENTS OBLIGATOIRES À FOURNIR À L INSCRIPTION
1 - Photocopie de la notification des droits C.A.F.
2 - Photocopie de l attestation C.M.U. ou de votre mutuelle.
3

Certificat médical

4

10

de frais d inscription par enfant.

LISTE DES EFFETS PERSONNELS À EMPORTER
-

Vêtements de sortie (sortie exceptionnelle, fête ).
Vêtements de maison (de tous les jours).
Brosse à dents.
Serviettes de bain.
Savates.
Chaussures, baskets.
Maillot de bain.
Effets hygiéniques féminins
Copie de l ordonnance, si traitement médical en cours.

AVIS IMPORTANT
-

Les visites aux enfants sont possibles après accord préalable avec la famille vacances.
Les objets de valeur perdus pendant le séjour, ne seront pas remboursés.
Les portables, consoles de jeux sont autorisés, et feront l objet d une utilisation négociée avec la
famille accueillante.
La consommation de tabac est interdite.
La consommation de produits stupéfiants donnera lieu à une rupture immédiate du séjour.

N.B. : si 10 jours avant le départ en vacances de votre ou de vos enfant(s), vous ne recevez pas de
courrier de la part de l UDAF, veuillez appeler au 0262 98 99 51 Merci

Merci d effectuer le traitement des
poux de vos enfants avant le départ
en vacances.

Les enfants ayant participé au séjour de
Janvier, Juillet 2016, ne peuvent plus
s inscrire pour le séjour d Août 2016 (en
Financement CAF).

UDAF ST DENIS : 18, Rue Jean COCTEAU CS 11002 97495 STE CLOTILDE - Tél 0262 90 29 49
UDAF Antenne - Sud : 09, Rue François ISAUTIER BP 194 97455 ST PIERRE Tél 0262 25 71 90
UDAF Antenne Est : 02, Rue des Palmiers 97412 BRAS PANON GSM 0692 61 08 60


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