annexe 4 b INSCRIPTION individuelle MANCHE VTT UFOLEP

INSCRIPTION INDIVIDUELLE MANCHE VTT UFOLEP 2016
Manifestation : date et lieu : 17/04/2016 Chantonnay…………………………………………………
NOM et PRENOM

DATE NAISSANCE

NOM CLUB

- Si licencié UFOLEP ( hors code 26014) cochez cette case ET fournissez un certificat médical
de non- contre indication à la pratique des activités cyclistes en compétition datant de moins de 1 an :
- Si licencié FFC cochez cette case, indiquez votre club ci-dessus et fournissez une copie de votre licence FFC en
cours de validité:
- Si non licencié cochez cette case ET fournissez un certificat médical
de non- contre indication à la pratique des activités cyclistes en compétition datant de moins de 1 an :
Le coût de l’inscription sera à régler auprès du club organisateur sur place le matin de la course, lors de votre
confirmation.
J’atteste avoir prix connaissance du règlement VTT UFOLEP , et confirme mon inscription ci-dessus :
Fait à :

le ,

Signature du coureur ( ou du responsable légal si mineur) :

A ENVOYER IMPERATIVEMENT LE LUNDI PRECEDENT LA MANCHE
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