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Nom original: candidature responsable Arbitrage Départemental.pdfTitre: candidature responsable Arbitrage DépartementalAuteur: Bruno

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COMITE DEPARTEMENTAL 86 DE KARATE
ET DISCIPLINES ASSOCIEES

FORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR LE POSTE DE
RESPONSABLE DEPARTEMENTAL D’ARBITRAGE
Nom :
Prénoms :
Date de naissance :
Adresse :
Profession
Licence FFKDA n°
Nom du club où vous êtes inscrits :
Fonctions de dirigeant que vous avez déjà occupées au niveau :
Club :
Département :
Ligue :
National :
International :
Avez-vous fait l’objet d’une condamnation judiciaire entraînant l’inéligibilité ? :
Niveau Arbitrage :
Grade :
Diplôme (s) :
Certifié sincère et véritable
Le,

Signature du candidat


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