FEUILLE D'INSCRIPTION CM ET AFAB 2016 2017 V1

Association loi 1901 déclarée à la Préfecture du Rhône n° W771003016
Association adhérente à l’Office des Sports de la Ville de Lyon
1, Quai Fillon 69007 LYON

FICHE D'INSCRIPTION

AFAB

CM

TECHNIQUE

Agrafer ici
obligatoirement
Une photographie

Attention : l'inscription ne sera prise en compte qu'à partir du moment où toutes
les pièces seront jointes au dossier. Bien vouloir joindre au dossier une enveloppe timbrée à vos noms
et adresse format normal et une enveloppe timbrée à vos noms et adresse format A4.

1 - IDENTITE
NOM : ………………………………………PRENOM : ………………………………………
NE(E) LE : …………………………………PROFESSION……………………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………………………….
……………………………………………..………………………………………………………
TEL de la personne à prévenir en cas d'accident…………………………………………………
Mail : …………………@.........................................................................
TEL : ………………

2 – VOTRE EXPERIENCE
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


NOMBRE D’ANNEES DE PRATIQUE……………………………………………………………
DIPLÔME ACQUIS………………………………………………………………………….........
DUAN ACQUIS……………
STYLE
……………………………………………………………………………………………….
Décrivez
succinctement
votre
projet…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………
Siège social : 1, quai Fillon 69007 LYON – Tél 07 83 45 21 82
vice.president.fwf@gmail.com
www.fwf-wushufrance.com

3 – NUMERO DE LICENCE
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

LICENCE
N°………………………………………………………………………………………….
ECOLE DE
RATTACHEMENT……………………………………………………………………...
AUTODIDACTE……………………………………………………………………………………
.
Si vous êtes autodidacte décrivez succinctement votre parcours
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
…

WUSHU

TAIJI QUAN

QI GONG

SHAOLIN CHUAN

WING CHUN

SANDA

Entourez la discipline de votre choix

Siège social : 1, quai Fillon 69007 LYON – Tél 07 83 45 21 82
vice.president.fwf@gmail.com
www.fwf-wushufrance.com

4 – PAIEMENT
Je choisi la formation pour l’AFAB (Attestation Fédéral d’Assistant Bénévole)100 Euros
Je choisi la formation pour le CM (Certificat de Moniteur)
900 Euros
Je choisi la formation Technique *
700 Euros
 Wushu
 Shaolin Quan
 Taiji Quan
 Qi Gong
 Wing Chun
 Sanda
1er chèque N°………………………
2e chèque N°………………………
3e chèque N°………………………
4e chèque N°………………………
5e chèque N°………………………
6e chèque N°………………………
7e chèque N°………………………
8e chèque N°………………………
9e chèque N°………………………
10echèque N°………………………
Chèques à renvoyer avec son dossier d’inscription à l’adresse suivante :
Fédération Wushu France ,1 Quai Fillon 69007 LYON

5 – DROIT A L’IMAGE
J’autorise (Je n’autorise pas) la Fédération Wushu France à utiliser mon image (pour diffusion sur
réseaux sociaux, site internet fédéral, journaux).


Rayez la mention inutile

Fait à ………………………………………………………Le………………………………………….

SIGNATURE

Siège social : 1, quai Fillon 69007 LYON – Tél 07 83 45 21 82
vice.president.fwf@gmail.com
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