trame Bulletin dinscription rando fermé Antarctica

Randonnée Club, ouverte uniquement sur invitation par l'organisateur.

1ère Randonnée de SAINT-JUST
8 et 9 avril 2017

Inscription :Date limite de réception :

30 mars 2017

Renseignements: 06.41.34.29.10

Prénom :

Nom :

Adresse:

Tel :
Mail : (pour la confirmation de l’inscription) :
CATEGORIE (cross, vélo, kart, quad) :
Nbre DE CHIENS : En stake-out:

En rando :

Fédération:

Nom du Club:
Numéro de licence:
Pour les non-licenciés, demande d'une licence provisoire (5€ par jour)
ARRIVÉE LE : Vendredi soir

Samedi matin

Type de véhicule

Le port du casque et des gants est obligatoire
Inscription Musher et accompagnants du club Antarctica (+ de 16 ans)
Enfant - 16 ans du club Antarctica

5 € X…… = ...….
Gratuit X...... = 0

Inscription Musher et accompagnants hors club Antarctica( + de 16 ans)

X…… = .……
5 € X…… = …….

15 €

Repas enfant hors club Antarctica(- 16 ans)
Licence provisoire

5 € X...... = .......
Total

Conditions pour les mushers et chiens participants:

= ......

- Les chiens devront être identifiés et à jour de leurs vaccins : rage, toux de chenils, maladie de Carré, hépatite, de
rubarth, leptospirose, parvovirose effectués par un vétérinaire.
- Fournir la fiche cyno-sanitaire.
- Chaque musher remet en état l’emplacement de son campement sur la stake (pas de trou)
- La licence provisoire est uniquement valable en mono-chien.
- Le règlement à suivre est celui de notre fédération d'affiliation, la FFST.
- L'inscription ne sera pas remboursée si vous annulez votre participation après le 30 mars 2017.
- Le repas du samedi soir est pris en charge par le club ainsi que le petit déjeuné du dimanche matin.
- Les repas du vendredi soir,samedi midi et dimanche midi sont à la charge des participants (auberge espagnole).

Règlement par chèque : chèque joint à l'inscription et à la fiche cyno et libellé à l'ordre du club: ANTARCTICA
Inscription, fiche cyno sanitaire et règlement par chèque à nous retourner à:
Pirat Elisa/Plemevaux Emmanuel lieu dit " Le Teillac " 35550 Saint-Just

Règlement par Paypal à l'adresse suivante : clubantarctica@yahoo.fr. Envoyer la fiche cyno et l'inscription par
mail à l'adresse suivante : plem.pirat@orange.fr
fait à:

Le

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Signature: