lettre et inscription soccer 2017

Été 2017
Bonjour à tous, suite au succès de l'an dernier, nous vous proposons de
renouveler cette belle Aventure !!!

Bienvenue aux nouveaux joueurs !
**Début de la saison, mercredi 28 juin à 18 h 30**
Au Parc Rock-Dion, 1467, rue Principale
L’équipement requis pour la saison; souliers à crampons, culottes courtes, protèges
tibias, bouteille d’eau et du PLAISIR !
Le coach Raphael sera de retour cette année avec ses assistants-coach !
Nous vous invitons à venir encourager vos jeunes en grand nombre et surtout
apportez vos chaises!

Frais d’inscription
35.00$
20.00$

Premier enfant
Pour tout enfant supplémentaire d’une même famille

Inscription
S.V.P., veuillez retourner votre formulaire au recto de cette feuille dûment rempli ainsi que votre
paiement pour le 19 mai prochain.
**Émettre votre chèque au nom du Comité des Loisirs**
Retournez le formulaire via courrier ou en personne au
1461, rue Principale,
St-Rémi-de-Tingwick, J0A 1K0
Par courriel au : loisirs@chesterville.net
Pour plus d’information, veuillez contacter :
Émilie Lalancette-Néron
Coordonnatrice aux activités récréatives
Tél. : 819-359-2731
loisisrs@chesterville.net

Formulaire d’inscription Soccer 2017
1er joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:

Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:

Sexe: M☐ F☐
/
Code Postal:

2ème joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:

Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:

Sexe: M☐ F☐
/
Code Postal:

3ème joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:

Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:

Sexe: M☐ F☐
/
Code Postal:

Information sur les parents ou tuteur
Nom du père:
Courriel:
Entraîneur, ça t’intéresse? oui ☐
Nom de la mère:
Courriel:
Entraîneur, ça t’intéresse? oui ☐

Prénom du père:
TÉL MAISON :
TEL. BUREAU :

CELL. :

Prénom de la mère:
TÉL MAISON :
TEL. BUREAU :

CELL. :

Personne à rejoindre en cas d’urgence:
TÉL.:
MALADIES
ASTHME
DIABÈTE
PROBLÈME
CARDIAQUE
ÉPILEPSIE

OUI NON
☐
☐

☐
☐

☐

☐

☐

☐

ALLERGIES
NOIX
ARACHIDES
PIQÛRES
D’INSECTES
HERBE À PUCE
EPIPEN*

OUI NON
☐
☐

☐
☐

☐

☐

☐
☐

☐
☐

DÉCLARATION DU PARENT: à ma connaissance, pour mon enfant, il n’y a pas d’empêchement à la pratique des activités reliées au
soccer. J’autorise, en cas de blessure ou de maladie alors que je suis absent, la direction de l’équipe à entreprendre les démarches requises
pour faire transporter mon enfant dans un centre de santé. Je m’engage à rembourses les frais de transport de mon enfant dans un
établissement de santé et à défrayer tous les coûts du centre de santé non couverts par la régie de l’assurance maladie du Québec. Je m’engage
à aviser la direction de l’équipe de tout changement concernant l’information ci-dessus. J’autorise la direction de l’équipe à diffuser des
photos des équipes de soccer sur le site internet, publicité et journaux.

Signature d’un parent ou du tuteur

Nom en lettres moulées

Date