Formulaire d'inscription Stage du Petit Rosier 2017

Autorisation Parentale

M. / Mme ...................................................................................
Autorise mon fils, ma fille ............................................................
Né(e) le .....................................................................................
A participer au Stage du Petit Rosier 2017
Allergie : Oui

Non

(Entourer la réponse)

Contre-indications particulières : ................................................
...................................................................................................
J’autorise le F.C Saverne à prendre les dispositions nécessaires en cas
d’accident et à utiliser si besoin est, toutes photos de mon enfant pour son
site internet ou d’autres publications.
Je déclare avoir souscrit une assurance responsabilité civile individuelle,
accident corporel.
Dates du stage :
 Du 17 au 21 juillet 2017
 Du 07 au 11 août 2017
Fait à ...................................... le,

/

/ 2017

Signature des parents :

Cadre réservé au médecin (ou licence F.F.F 2016/2017)

Je soussigné .............................................................................
Déclare que l’enfant ...................................................................
Ne présente aucune contre-indication à la pratique du football
A

...................................

Le

...................................

Signature et cachet

Conditions de participation

Coordonnées du Petit Rosier

Stage ouvert aux jeunes de 6 à 14 ans, garçons et filles licencié(e)s ou non
Tarif : 120€ / enfant (si plusieurs stagiaires par foyer, veuillez contacter
Jean-Marie STAUB au 06.28.33.89.59)
Règlement :
espèces,
coupon sport,
chèque vacances
chèque bancaire (à l’ordre de F.C Saverne)

Nom :

........................................................................

Prénom :

........................................................................

Date de naissance : ..........................................................
Adresse : ........................................................................

Nombre maximum de stagiaires par semaine de stage : 50

........................................................................

Dates du stage :

Code Postal : ....................................................................

 Du 17 au 21 juillet 2017

Ville :

........................................................................

Club :

........................................................................

Email :

........................................................................

 Du 07 au 11 août 2017

Horaires du stage, du lundi au vendredi :
Accueil à partir de 08h30
Rendez-vous sur le terrain à 9h00
Repas de 12h00 à 13h30
Reprise de 13h45 à 16h30
Fin de journée à 17h00

Lieu du stage : Complexe Sportif du Haut-Barr
Affaires à prévoir :
Chaussures pour gazon synthétique
Baskets
Shorts, Maillots, Chaussettes, Tenues de rechange, Serviette …
Survêtement

Numéro de téléphone : .....................................................

Taille de vêtement :
Short
..........................................................
Maillot
..........................................................
Chaussettes ..........................................................