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Nom original: demande de licence.pdfTitre: Dossier d'inscription 2016/2017Auteur: filipremi

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Certificat médical
Certificat médical pris en application des articles L.231­2 et L.231­2­2 du Code du Sport
(licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte, Athlé Running, Pass Running) 

Je soussigné, Docteur : _______________________________________
Demeurant à : ______________________________________________
Certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Melle : ____________________
Né(e) le : ___/___/___ Demeurant à : ____________________________
Et n'avoir pas constaté, à ce jour, de contre­indication :
­ à la pratique de l'athlétisme (licence athlé santé)
­ à la pratique de l'athlétisme en compétition 
Je l'informe de l'intérêt de déposer auprès de l'Agence Française de Lutte
contre le dopage (AFLD) une demande d'Autorisation d'Usage à des fins
Thérapeutiques en cas d'utilisation, même ponctuelle, de produits
susceptibles d'entraîner une réaction positive lors d'un contrôle antidopage.
Fait à __________________, le ___/___/___ 

Cachet et signature du médecin

Article 2.1.2. des Règlements Généraux de la Fédération Française d'Athlétisme :
Les personnes qui demandent une licence, à l'exclusion des non­pratiquants (licence Athlé Encadrement),
doivent produire un certificat médical de non contre­indication à la pratique de l'athlétisme ou de l'athlétisme en
compétition selon leur licence.
Ce certificat médical, établi par un médecin de leur choix, doit être délivré suivant la réglementation en vigueur
et être daté de moins de trois mois au moment de la demande de création ou de renouvellement de la carte
d'adhérent.  

Dossier d'inscription 2016/2017

Demande de licence
Saison 2016/2017

1

Fiche de renseignements

Nom : _____________________  Prénom : _______________________
Date de naissance : __________ Sexe : ______ Nationalité : _________
Adresse : __________________________________________________
Code postal : _________ Ville :  ________________________________
N° tel domicile : __________________ N° portable : ________________
Adresse mail : ______________________________________________
Profession : ________________________________________________
Disciplines pratiquées : ____________________ Catégorie : _________
N° de licence (en cas de renouvellement) : _______________________
Nouveaux athlètes fournir une photo d'identité et une copie de carte
d'identité
Je / mes parents souhaite(nt) être bénévole(s) sur les événements
organisés par le club (rayer la mention inutile)
Je / mes parents souhaite(nt) être juge(s) lors des compétitions
(rayer la mention inutile)
Pour les mineurs 
Portable mère :                                                      Portable père : 
Adresse mail mère :                                               Adresse mail père :
Profession des parents

2

Choisissez votre licence

Licence Athlé compétition

A partir des benjamin(e)s, né(e)s en 2005
et avant. Permet de participer à toutes les
compétitions

Licence Athlé découverte

Eveil athlétique (enfants nés en 2008, 2009
et 2010), poussins (enfants nés en 2006 et
2007)

Running / marche nordique

Permet d'intégrer les groupe hors stade et
marche nordique et de participer aux
compétitions hors championnat

Athlé santé

Ne permet pas de participer aux
compétitions. Activités proposées : remise
en forme, entretien physique

Je sollicite une licence au S.O. Calais Athlétisme pour la saison 2016/2017
J'autorise le club à utiliser dans le cadre de son site internet et de ses publications,
des photos me concernant prises au cours des activités proposées par le club ou
lors de compétitions
Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci­contre
Loi informatique et libertés (loi du 6 janvier 1978)
Le soussigné dispose d'un droit d'accès et de rectification aux informations portées
sur sa fiche individuelle. Ces informations sont destinées à la Fédération Française
d'Athlétisme et peuvent être cédées à des commerciaux.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci­contre

3

Cotisation

Autorisation des parents ou du tuteur légal pour les mineurs
Pratique de l'athlétisme
Je soussigné(e) ___________________ autorise mon fils/ma fille_______________________
à pratiquer l'athlétisme et faire des compétitions au SOC pour la saison 2016/2017
Fait à ______________ Le ___________ Signature
Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs
Conformément à l'article R.232­45 du Code du Sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je
soussigné(e)__________________en ma qualité de_________________ (père, mère,
représentant légal) de l'enfant, autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique
invasive, notamment un prélèvement de sang.
Fait à ______________ Le _____________ Signature

Les règlements par chèque devront être libellés à l'ordre du S.O.
Calais Athlétisme. Possibilité de règlement en plusieurs échéances
(dater les chèques à la date de prélèvement souhaitée). Chèques
vacances et coupons sport acceptés.
Remise de 20€ sur la 2e licence et suivantes de la même famille (hors
licence athlé running et marche nordique)


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