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FICHE D'INSCRIPTION AUX COURS DE BOXE THAÏ
ET KICK BOXING
Session 2018/2019
Gymnase de Issé, rue du clos prêtre 44520 Issé
Téléphone:06 31 55 92 04 email:sharkmuayisseens@outlook.fr

Vos coordonnées(*Merci de remplir tous les champs)
Nom*

Prénom*

Date de naissance*
(*obligatoire)
Adresse*

Ville et Code postale*

Téléphone*

Mail*

Téléphone*(personne à joindre en cas d'urgence) :

Horaire d'entraînement-Gymnase de Isse,Salle d'entraînement au 1er étage
Lundi:19h00/20h30
Jeudi:18h00/20h00
Samedi:10h00/12h00(pour les compétiteurs)

Conditions d’inscription aux cours de Muay Thaï et Kick Boxing
Montant de la cotisation annuelle (assurance incluse) :
Ados de 12 à 16 ans : 125 euros
Adulte (à partir de 17ans) : 140 euros

Documents à fournir :













La fiche d’inscription complétée
1 certificat médical de moins de 3 mois+certificat de bonne santé mentale(délivré par médecin traitant)
1 photo d’identité
Règlement de la cotisation annuelle : en espèce ou par chèque à l’ordre de l' ASSMTI.
Règlement intéreur à rendre signé

Matériel obligatoire pour les cours :
Des gants de boxe, 1 paire de bandes, protège dents, protège tibias avec pieds, coquille de protection ,
short de Muay Thaï, T-shirt ou débardeur, une corde à sauter. serviette + bouteille eau.
Autorisation parentale pour les mineurs Je soussigné(e) Monsieur,
Madame……………………………………………………………………………………………………
………………. Autorise mon enfant (nom, prénom)
………………………………………………………………………………………………………………
….. à participer au cours de Muay Thaï, Kick Boxing dispensé par l’ASSMTI,
à utiliser, dans le cadre pédagogique (site Internet, publications) des photos de mon enfant prises
pendant les cours. (Ces photos sont sans but lucratif et sans publier les noms de famille).
J’autorise le responsable de l’activité à faire soigner mon enfant ou à faire pratiquer toute
intervention nécessaire en cas d’accident.
J'autorise mon enfant(mineur)à quitter les locaux à la fin des cours.

Signature du représentant légal :


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