formulaire inscription au MICA 2019

Photo du
réalisateur
(obligatoire)

* Documentaire / Documentary
* Autres / Others : ………………………………..

Director’s photo
here
(compulsory)

4 - Date de production / Production date : ______________
5 – Réalisateur / Director
Nom / Surname : __________________________________

19è édition
FORMULAIRE D'INSCRIPTION/ENTRY FORM
NB : Fiche à remplir par saisie, ou en lettres
capitales et à renvoyer par mail à l’adresse
suivante / Please, complete by typewriting or in block
capitals and send back to :
inscriptionmica@gmail.com

Prénoms / Name : __________________________________
Pays d'origine du réalisateur / Director’s country : ________
_________________________________________________
Contact (Tél/Phone, E-mail) : ______________________
__________________________________________________
6- Film inscrit par / Film entered by: ___________________

Renseigner l’option / les options appropriée (s)
Please complete the appropriate option (s)
Fiche à retourner avant le 30 novembre 2018
Form to be sent back before 30 November 2018

_________________________________________________
En qualité de / Acting as : ___________________________
Contact (Tél/Phone, E-mail) : ____________________
__________________________________________________
7 – Durée / Length: _________________________________

I.

STAND DU MICA /MICA STAND

8 - Format:
DVD / pal

4/3

Nom / Name : ___________________________________

Blu ray

4/3

_______________________________________________

Projection/Screening:

Adresse / Address : _______________________________

Inscription / Registration: 1 Film 25.000 FCFA

1 – Structure / Company:

_______________________________________________
Pays d'origine / Country :
_______________________________________________
Contact ( Tél. / Phone, E-mail): _____________________
_______________________________________________
_______________________________________________

2 – Dimension du stand / Stand size:
09m²

(400.000 FCFA) 18m²

27m²

(1.200.000 FCFA)

36m²

(800.000 FCFA)
(1.600.000 FCFA)

3 – Activités / Activities :
_________________________________________

1h

16/9
16/9

30.000 FCFA

Délais de paiement / Payment deadline: 10/02/2019
•
Stand du MICA/MICA Stand
•
Projection à la carte/Pay-per-view screening
•
Inscription catalogue/Catalogue registration

Les paiements se font en espèces auprès de l’Agent
Comptable FESPACO, par transfert électronique à l’adresse
dieudo_oued@yahoo.fr ou par virement bancaire aux
coordonnées suivantes / Payment shall be made in cash to
FESPACO
Accountant,
by
electronic
at
dieudo_oued@yahoo.fr or bank transfer to:
1- Nom du titulaire: Agence Comptable Centrale du Trésor
2 - Banque: BCEAO
3- Siège ou agence: Agence Nationale du Burkina Faso
(Ouagadougou)
4 - Adresse de la banque: 01 BP 356 Ouagadougou (BF)
5 - Code SWIFT ou BIC de la banque: BCAO BF BF
6- IBAN : 261 21 00 C 000 50002 / 88
7 - Libellé à l’ordre du « FESPACO – PARTENAIRES »
8 – N° du compte: 000144210162

_________________________________________
II.
III.

PROJECTION A LA CARTE/PAY-PER-VIEW
SCREENING

Date

Signature

INSCRIPTION CATALOGUE/CATALOGUE
REGISTRATION

1 - Titre original : ___________________________________
Original title :
2 - Titre en français : ________________________________
Title in English : _________________________________
3– * Fiction

FESPACO / MICA
2591, Avenue Kadiogo
01 BP 2505 Ouagadougou 01/BURKINA FASO
Tel : (00226) 78 8126 51/ 70 28 78 47