Fiche inscription Séjour Juil & Juil Août 2018 .pdf


Nom original: Fiche inscription Séjour Juil & Juil-Août 2018.pdfAuteur: Microsoft Corporation

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FINANCEMENT
Bourses C.A.F.

Dates limites d'inscription
Séjour 1 : le 15 Juin 2019
Séjour 2 : le 06 Juillet 2019

Conseil Général
Autres financements
……………..………………………

FICHE D'INSCRIPTION
r Période du 08 AU 27 JUILLET 2019
r Période du 29 JUILLET au 14 AOÛT 2019
LIEU DU SEJOUR : 1er CHOIX : ……………………………….…………………………...……………
2éme CHOIX : ……………………..…………..…………………………………….
FAMILLE VACANCES CHOISIE :……………….……..………………………….

CHEF DE FAMILLE
NOM : ……………………………………...PRENOMS :…...…...…………...………..…...………….....
ADRESSE : ………………………………………………………………..…...…...…….……………
………………………………………………………………………………... ...……...…….…….….
TELEPHONE : 0262/…......./……..../..…...../
GSM : 0692/…....…/…....…/…….…/
NUMERO D'ALLOCATAIRE : ____________________
QUOTIENT FAMILIAL (Octobre N - 1) : ______________ (Plafond limité à 650 €) [CAF PRO = ………]
NUMERO IMMATRICULATION SECURITE SOCIALE : ….../...…../…...../….../......./…..../ - ….

AUTRE PERSONNE RESPONSABLE DES ENFANTS (Assistante Familiale, .....)
NOM : ……………………………………..PRENOMS :……..…..………………..……………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………..…...…...…….……………
………………………………………………………………………………... ...……...…….…….….
TÉLÉPHONE : 0262/…..../…..../..…../
GSM : 0692/….…/….…/….…/

SITUATION FAMILIALE
Marié(e)
Célibataire

Divorcé(e)
Veuf (ve)

Séparé (e)

Concubinage

PIÈCES NÉCESSAIRES POUR LA VALIDATION DU DOSSIER
Frais d'inscription (10 €/enfant)

Attestation droits CAF

Attestation de CMU ou Mutuelle

Certificat Médical & Ordonnance

UDAF Siège
Patio des Iris - Beauséjour
25 Impasse des Tisanneurs
CS 81040
97833 SAINTE-MARIE CEDEX
GSM : 0693 94 06 69
Fax : 0262 90 29 40

UDAF Antenne - Sud
20A rue de l'Étang - ZAC Bel Air
97450 SAINT-LOUIS
GSM : 0692 68 23 73
Fax : 0262 96 23 37

UDAF Antenne - Est
02, Rue Des Palmiers
N°1
97412 BRAS-PANON
GSM : 0692 61 08 60
Fax : 0262 93 21 14

Merci de noter ci dessous uniquement les enfants qui participeront au séjour

NOM : ……………………………………..PRÉNOMS :………….…………………
DATE DE NAISSANCE : ………..…...…………….. SEXE : Féminin-Masculin (1)

1ER
ENFANT

ALLERGIES : Asthme oui
Alimentaires oui
Régimes alimentaires

2EME
ENFANT

NOM : ……………………………………..PRÉNOMS :………..…………..…………
DATE DE NAISSANCE : ………..…...……………... SEXE : Féminin-Masculin (1)

ALLERGIES : Asthme oui
Alimentaires oui
Régimes alimentaires

3EME
ENFANT

Renseignements Médicaux
non
Médicamenteuses oui
non
AEH oui
non
non
Autres : …………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

NOM : ……………………………………..PRÉNOMS :………………..……………
DATE DE NAISSANCE : ………..…...………………SEXE : Féminin-Masculin (1)

ALLERGIES : Asthme oui
Alimentaires oui
Régimes alimentaires

4EME
ENFANT

Renseignements Médicaux
non
Médicamenteuses oui
non
AEH oui
non
non
Autres : …………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

Renseignements Médicaux
non
Médicamenteuses oui
non
AEH oui
non
non
Autres : …………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

NOM : ……………………………………..PRÉNOMS :………………..……………
DATE DE NAISSANCE : ………..…...………………SEXE : Féminin-Masculin (1)

ALLERGIES : Asthme oui
Alimentaires oui
Régimes alimentaires

Renseignements Médicaux
non
Médicamenteuses oui
non
AEH oui
non
non
Autres : …………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

SÉPARER LES ENFANTS

OUI

NON

PARTICIPATION OBLIGATOIRE DE 10 EUROS PAR ENFANT
SOIT LA SOMME DE :…………………..POUR :…………..ENFANT(S). (2)
- Je soussigné(e)……………………………………..………………..certifie sincères et exactes les déclarations
ci-dessus, sachant que toute fraude ou fausse déclaration ( bourses épuisées, ressources
supérieures au plafond) m'exposerait à régler le séjour dans sa totalité à l'UDAF.
- J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements
médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Fait à ……………………………….Le……………………………..
(C

-R

)

(1) Rayer les mentions inutiles

c Esp

Signature des parents

c Chq n°

(2) La participation doit être versée à l'inscription

Cadre réservé au travailleur social
Organisme : …………………………………………………
Nom / Prénom : ………………..…………….……………………… (Référent en charge du dossier)
Téléphone : ………………………………..


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