Fiche d'inscription BP CAMEROUN19 session 2

FICHE D’INSCRIPTION
SESSION INTERNATIONALE DE FORMATION DES FACILITATEURS
DU BUDGET PARTICIPATIF
Du 21 septembre au 01 octobre 2019 à Yaoundé – CAMEROUN
Fiche d’inscription à compléter et à renvoyer au plus tard le 08 octobre 2019 aux adresses emails
suivantes :
lramilijaona@uclga.org , wafaeboumaaz@uclga.org avec copie à : assoalcam@yahoo.fr
Civilité: Mlle

Mme

M.

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Diplôme le plus élevé :
Institution / Collectivité / Organisation :
Nombre d’année d’expérience au sein de l’Institution/ Organisation :
Fonction :
Adresse :

Pays :
Tél :

Fax :
1

1

Email :
Qui prend en charge les frais de votre participation à la formation ?

Montant des frais exigés par participant(e) :
2500 Euro (Mille cent euro)
Modalités de paiement :
Chèque :

Virement :

Délai de paiement : 2 semaines avant la formation
NB : Veuillez noter que le non-paiement de ces frais de formation vous exclut de la liste des
participant(e)s

Références bancaires de CGLU Afrique pour le virement :
Nom de la Banque : BNPPARIBAS
Adresse : 117, Boulevard HAUSSMANN 75008, Paris_ France
Bénéficiaire : CITES ET GOUVERNEMENTS LOCAUX UNIS D'AFRIQUE
IBAN/Numéro du Compte bancaire : FR7630004005670001009726629
BIC/Code SWIFT : BNPAFRPPINT
Communication du virement : NOM PRENOM + Formation BP Yaoundé/CGLU Afrique/ALGA

NB
-

: Prière de joindre à la présente fiche les documents suivants :
Lettre de motivation adressée à la Directrice de ALGA CGLU-Afrique
Lettre de recommandation
L’intitulé du projet visant la contribution à la promotion, la mise en œuvre et le suivi-évaluation
du BP dans une collectivité territoriale
Lettre d’engagement de prise en charge des frais de participation

Date :

Signature :

2

2

3

3