Association CLST Formulaire adhésion personne morale 2019

Merci de remplir et retourner les 2 exemplaires dont un vous sera rendu signé de la présidente.

ADHESION 2019-2020
(valable jusqu’à la date de l’assemblée générale annuelle qui aura lieu en juin 2020)

Je déclare souhaiter adhérer à l'association Chats Loréna Sans Toit - C.L.S.T. À ce titre, j’ai été informé(e) que je peux
consulter les statuts sur la page Facebook de l’association et qu’un exemplaire papier pourra m’être remis sur simple
demande.

RAISON SOCIALE et FORME JURIDIQUE : …………………………………………………………………
ADRESSE COMPLETE : …………………………………………………………………………………………… PAYS : …………………………………….
MAIL : ……………………………………………………………….. Téléphone: ……………………………… N° SIRET: ……………………………….
Cochez votre situation
Membre adhérent : 12€ Membre bienfaiteur : 17€ ou + : …………

N° MEMBRE (réservé à CLST)…………………..…..

Je souhaite faire un don : …………..€
Cochez votre paiement
Chèque (à l’ordre de CLST) : 

Date : ………………………………………………………..
Espèces : 

Un virement est possible ; RIB fourni sur demande.

Signature adhérent :

(Exemplaire association)

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ADHESION 2019-2020
C.L.S.T, Hôtel de Ville, Espace Pierre Mendès-France, 72200 La Flèche

Je déclare souhaiter adhérer à l'association Chats Loréna Sans Toit - C.L.S.T. À ce titre, j’ai été informé(e) que je peux
consulter les statuts sur la page Facebook de l’association (Chats Loréna Sans Toit - @clstlf72.asso) et qu’un exemplaire
papier pourra m’être remis sur simple demande. Mon adhésion est valable jusqu’à la date de l’assemblée générale
annuelle qui aura lieu en juin 2020.

RAISON SOCIALE et FORME JURIDIQUE : ………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE COMPLETE : …………………………………………………………………………………………… PAYS : …………………………………….
MAIL : ……………………………………………………………….. Téléphone: ……………………………… N° SIRET: ……………………………….
Cochez votre situation
Membre adhérent : 12€ Membre bienfaiteur : 17€ ou + : …………
Je souhaite faire un don : …………..€
Cochez votre paiement
Chèque (à l’ordre de CLST) : 

Date : ……………………………………………………….
Espèces : 

Un virement est possible ; RIB fourni sur demande.

Signature association :

(Exemplaire adhérent)
Association Chats Loréna Sans Toit – C.L.S.T (R.N.A. W721006049 / SIREN : 853 098 606), Hôtel de Ville, Espace Pierre Mendès-France, 72200 La Flèche
clstlf72@gmail.com / Tel. 06 18 41 51 74 (présidente) / 06 33 79 50 40 (secrétaire) / 06 60 14 26 34 (trésorière)
Selon la loi du 6 janvier 1978 relative au droit de communication dans le fichier des membres de l’association des données personnelles de l’adhérent, vous
conservez un droit de regard et de rectification sur les informations vous concernant.