Dossier d’inscription 2020 ACM In Town Proejct

DOSSIER ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS

Dossier d’inscription CENTRE DE LOISIRS 2019-2020
ACTIVITE PERISCOLAIRE
Carnaval 2020
Mercredis

Pâques2020
samedis

Juillet 2020

Août 2020

Nom de l’enfant …………………………………………………….Prénom………………………………………
Date de naissance……./……./…..…….. Age ………. Classe …………………………
Nom du représentant légal de l’enfant (père, mère, tuteur légal)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………
……..……………………
C.P………………..Ville……………………………………………………………Téléphone
domicile…………………………………….
En cas d’urgence ……………………………………………………………………..
Email……………………………………………………………………………………………………………………………
N° de sécurité
sociale…………………………………………………………….CAF……………………………………………………
Nom du père……………………………………………………………
Profession……………………………………………………………
Employeur……………………………………………………………….
N° professionnel……………………………………………………..
Portable………………………………………………………………....
Nom de la mère………………………………………………………
Profession ………………………………………………………………
Employeur……………………………………………………………….
N° professionnel……………………………………………………..
Portable………………………………………………………………....
PAIEMENT
□ CHQ …………………………………............□ESP………………………………………………… VRMT
Je soussigné …………………………………………………………………………responsable légal de
l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le
responsable du séjour à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence.
Signature du représentant légal

ASSOCIATION IN-TOWN PROJECT GUYANE
18 rue Annore, 97300 CAYENNE
intownproject@hotmail.com
fb : Association In-Town Project Guyane
06.94.22.92.97 / 07 68 29 97 27 siret : 81138462700014

DOSSIER ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS
Je, soussigné(e), Mr ou Mme………………………………responsable de l’enfant
……………………………………………………, certifie avoir pris connaissance des conditions
générales du fonctionnement.
- Je déclare y souscrire entièrement et autorise mon enfant à participer aux
activités, prévues par l’Association In-Town Project Guyane.
__________________________________________________________
DROIT A L’IMAGE –
J’autorise l’équipe d’animation et l’organisateur à utiliser l’image de mon enfant
sur support photographique ou informatique pour la présentation et l’illustration
de l’Association In-Town Project Guyane
□ Oui □ Non Signature :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) :
Autorise mon enfant : A pratiquer les activités et à participer aux sorties
proposées dans le cadre de l’Accueil Collectif de Mineurs de l’Association In-Town
Project Guyane pour la période du 1er septembre 2019 au 30 août 2020.
OUI NON
J’autorise les personnes suivantes à conduire et à ramener mon enfant après avoir
présenté une pièce d’identification à l’équipe d’animation :
Nom, prénom : ………………………………………………………… N° de tél. : ……………………
Nom, prénom : ………………………………………………………… N° de tél. : ……………………
Nom, prénom : ………………………………………………………… N° de tél. : ……………………

TARIFS pour l’année 2019-2020 – Ecole du bourg de Matoury
Tarifs/ enfant / Période :
Vacances de Carnaval 2020 ○ 120 € : 5 jours
○ 220€ : 10 jours
Vacances de Pâques 2020 ○ 120 € : 5 Jours
○ 220€ : 10 jours
Vacances Estivales 2020 ○ 450€ le mois ○ 120€ 1 semaine ○ 220€ 2 semaines ○ 340€ 3 semaines
Mercredis période scolaire avec repas ○ 88€/mois
samedis période scolaire ○ 40€/mois
Mercredis et samedis période scolaire ○ 110€/mois

Pièces à fournir lors de l’inscription :
- copie assurance responsabilité civile ou scolaire
- Photocopies des Vaccins
- 1 Photo

Choix et mode de paiement :
○ Espèces
○ Chèque
○ Virement
Nombres d’enfant :

○ En ligne
Nombre de jours souscrits :

Montant total dû :

ASSOCIATION IN-TOWN PROJECT GUYANE
18 rue Annore, 97300 CAYENNE
intownproject@hotmail.com
fb : Association In-Town Project Guyane
06.94.22.92.97 / 07 68 29 97 27 siret : 81138462700014

DOSSIER ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS
FICHE SANITAIRE DE L’ENFANT
_NOM :

PRENOM :

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités ou séjours organisés par le Service
Animation Jeunesse. Elle évite de vous munir de son carnet de santé.

1- VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations)
VACCINS
OUI
NON
DATES DES VACCINS
OBLIGATOIRES
DERNIERS
RECOMMANDES
RAPPELS
Diphtérie
Coqueluche

DATES

Tétanos
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite
OU DT Polio
Autres (préciser)
OU Tétracoq
BCG
SI LE MINEUR N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES, JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTREINDICATION.
2 – RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR :
Suit-il un traitement médical ? oOui oNon
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments
dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES ALLERGIES SUIVANTES :
Ø ASTHME o Oui o Non
Ø ALIMENTAIRES o Oui o Non
Ø MEDICAMENTEUSES o Oui o Non
Ø AUTRES (animaux, plantes, pollen…) o Oui o Non
Si oui, précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir (Si auto-médication le signaler).
………………………………………………………………………………………………………………………
Le mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d’informations
médicales (informations sous pli cachet), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?
oOuio Non………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Rubéole
oOui oNon
Oreillons
oOui oNon

Varicelle
oOui oNon
Otite
oOui oNon

Angine
Coqueluche
oOui oNon
oOui oNon
Rougeole
oOui oNon

Rhumatisme articulaire aigu

oOui oNon
Scarlatine
oOui oNon

3 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
Port de lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant, difficultés de sommeil,
énurésie nocturne :

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4 – RESPONSABLE DU MINEUR :
NOM :…………………………………………………PRENOM:…………………………………
TEL DOMICILE : ………………………TEL TRAVAIL :………………………. TEL PORTABLE………………
NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT (facultatif) : …………………………………………
N° SECURITE SOCIALE (dont dépend l’enfant)………………………………………….(OBLIGATOIRE)
Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m’engage à les réactualiser si nécessaire. J’autorise
le responsable de l’activité à prendre le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de ce mineur.

DATE :

SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL

ASSOCIATION IN-TOWN PROJECT GUYANE
18 rue Annore, 97300 CAYENNE
intownproject@hotmail.com
fb : Association In-Town Project Guyane
06.94.22.92.97 / 07 68 29 97 27 siret : 81138462700014