Fiche de renseignements

Fiche de renseignements - Saison 2020-2021
Barlin Judo Club
Cercle Laïque de Barlin

Nom : ………..………………………………..…………………………. Prénom : ………..………………………………………….…………………. Sexe : F

M

Date de naissance : …….…. / ….……. / …..…………….. à : ………..………………………………………………………………………….
Adresse : ………..………………………………..……………………………………….……..………………………………..………………………….………..………………………………..……………………….…………….
………..………………….………………………..………………………….………..………………………………..………………………….………..………………………………..…………………………………….

Nom et Prénom du responsable légal : ………..………………………………..………………………….………..………………………………..……………………………………….
Téléphone fixe : …….. / ….…. / ….…. / ….…. / ….…. Portable : ….…. / …….. / ….…. / ….…. / ……..
E-mail : ……………..……………………………………………………………@…………………………………………..………………………………
Votre enfant a-t-il déjà pratiqué le judo : Oui

Non

Si oui quelle était sa ceinture ? ……..……………………………….………..………………………………..…
Votre enfant a-t-il des allergies ou une situation médicale particulière : ……………………………………………….………..………………
……………...………..………………………………….………..………………………………….………..………………………………….………..………………………………….………..………………………………………………….……

Pour les enfants mineurs
Je soussigné(e), M ou Mme ………..……………………………………......…….………………………. autorise ………..…………..…………..…………..………….………………….
à pratiquer le judo au Barlin Judo club.
Signature

Droit à l’image
Dans le cadre de notre travail pédagogique, nous sommes amenés à utiliser des photos des enfants
(site internet, publications du club, Facebook). Il ne s’agit pas de photographies individuelles
d’identité mais de photos de groupe ou bien de vues montrant des enfants en activité.
Nous attirons votre attention sur le fait que l’usage des images est sans aucun but lucratif. Un refus
de votre part aura pour conséquence, soit d’écarter votre enfant lors des prises de vue, soit de
masquer son visage.
Je soussigné(e) ………..………………………………………………..…….………………………. responsable légal de
l’enfant : ………..…………………..………………………..…….……………………….
Autorise

N’autorise pas

Les adultes professionnels et bénévoles de la structure à utiliser, dans un cadre pédagogique et sportif, des
photos de notre enfant prises au cours des activités.
Signature

Cadre réservé au club

Groupe de travail :

Baby – Petits – Moyens – Grands - Taïso