Fiche d'enregistrement des équipements de sécurité PILOTE V3[11036]

FFSAI

N° DE COURSE :
PLATEAU N° :

FÉDÉRATION FRANÇAISE DU SPORT AUTOMOBILE

ÉPREUVE:

DATE:

VÉRIFICATIONS TECHNIQUES PRÉLIMINAIRES

Feuille d'enregistrement des équipements de sécurité

Exemplaire PILOTE
~

PILOTE
PILOTE
Nom: ___________________________ Prénom: _______________________________ N° Licence: ______________

.

Nationalité : _____________________ Nom de l'équipe : __________________________________________________

CASQUE
Fabricant: __________________________________ Modèle: _______________________________________________
Norme FIA: _________________________________ N° Homologation FIA: _________________________________

SYSTÈME DE RETENUE FRONTALE DE LA TÊTE (RFT) - Dispositif également appelé HANS.
RFT : OUI  NON 
Constructeur
:
Modèle : _______________________________________________
__________________________________
Norme FIA : _________________________________ N° Homologation FIA : _________________________________

VÊTEMENTS DE PROTECTION

Combinaison : OUI  NON 
Constructeur
:
Modèle: _______________________________________________
__________________________________
Norme FIA: _________________________________ N° Homologation FIA : _________________________________
Gants : OUI  NON 
__________________________________
Constructeur
:
Modèle : _______________________________________________
Norme FIA : _________________________________ N° Homologation FIA : _________________________________
Cagoule : OUI 
NON 
__________________________________
Constructeur
:
Modèle : _______________________________________________
Norme FIA : _________________________________ N° Homologation FIA : _________________________________
Haut de sous vêtement : OUI  NON 
__________________________________
Constructeur
:
Modèle: _______________________________________________
Norme FIA: _________________________________ N° Homologation FIA : _________________________________
Bas de sous vêtement : OUI  NON 
Constructeur
:
Modèle: _______________________________________________
__________________________________
Norme FIA: _________________________________ N° Homologation FIA : _________________________________

Chaussettes : OUI 

NON 
__________________________________
Constructeur :
Modèle: _______________________________________________
Norme FIA: _________________________________ N° Homologation FIA : _________________________________

Chaussures : OUI  NON 
__________________________________
Constructeur
:
Modèle: _______________________________________________
Norme FIA: _________________________________ N° Homologation FIA : _________________________________

Fait à: _________________________________
[

Signature du PILOTE :

]

______
/ ______
.._L_e_:: ___
1_____
1_20_2_0
_ _/__________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Federat1on Française du Sport Automobile 1 32, avenue de New York 75781 Pans cedex 16 1 Tel +3310)1 44 30 24 00 1 Fax

+3310)142 24 16 80 1 www ffsa org

,

Association loi 1901 - T.V.A. FR 42 784 663 080 - SIRET 784 663 080 00033 - APE 93122

9HUVLRQ3029

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N°DECOURSE :

FFSAI

PLATEAUN° : ~

FÉDÉRATION FRANÇAISE DU SPORT AUTOMOBILE

ÉPREUVE:

Il

DATE:

VÉRIFICATIONS TECHNIQUES PRÉLIMINAIRES

Feuille d'enregistrement des équipements de sécurité

Exemplaire PILOTE
VOITURE
VOITURE
Marque: ________________________Modèle:
Groupe:
Classe:
________________________

__________________________
Cylindrée:
Année:
__________________________

_____________________
______________________

ARMATURE DE SÉCURITÉ
Standard
- Annexe J : OUI

Homologuée
ASN :
OUI

Homologuée
FIA
:
OUI


(présenter la fiche d'homologation ASN)
(présenter la fiche d'homologation FIA)

NON
NON
NON

HARNAIS : 4 points 
6 points 
5 points 
Constructeur : _________________________________ Modèle: ____________________________________________
Norme FIA: ___________________________________ N° Homologation FIA: _______________________________
Date de fin de validité :
_________________________
SIÈGES:
SIÈGE
Constructeur :
Modèle:
_________________________________
____________________________________________
Norme FIA:
N° Homologation FIA:
___________________________________
_______________________________
Date de fin de validité :
_________________________

RÉSERVOIR ESSENCE

RÉSERVOIR D’ESSENCE :

NON
D'origine du véhicule : OUI
NON
Homologuée FIA : OUI





Constructeur :
Norme FIA:
_________________________________
N° Homologation
FIA:
validité :
Date de fin de_________________________________________
_________________________
_______________________________

EXTINCTEURS :
Extincteur manuel : OUI

NON



Fabricant:
Modèle:
Produit: _____________________________________ Contenance
:
____________________________________________
Date de fin
de
validité
:
_______________________________________
_______________________________________
_________________________

Système installé : OUI

NON

Fabricant:
Modèle:


Produit: _____________________________________ Contenance
:
____________________________________________
Date de fin de validité :
_______________________________________
_______________________________________
_________________________

_________________________________
:

____

/

____

/

_______________________________

]

Signature du PILOTE :

_________

Federallon Française du Sport Automobile 1 32, avenue de New York 75781 Pans cedex 16 1 Tel +33(0)1 44 30 24 00 1 Fax +33(0)142 24 16 80 1 www ffsa org

,

Association loi 1901 - T.V.A. FR 42 784 663 080 - SIRET 784 663 080 00033 - APE 93122

9HUVLRQ3029

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