Autorisation parentale .pdf


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Maison du Livre et de la Culture

Commune de Charmes – autorisation parentale
Dans le cadre du concours de nouvelles 2021 proposé par
la MLC de Charmes, il est demandé à tous les mineurs
souhaitant participer de faire remplir ce formulaire par un
parent ou un tuteur légal et de le joindre au texte à l’envoi.

⎯ Je soussigné(e) – nom & prénom :
⎯ Adresse :

------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

⎯ Code postal :

Ville :

-----------------

--------------------------------

⎯ Numéro de téléphone :

------------------------------------------------

⎯ Adresse électronique :

-------------------------------------------------

⎯ Autorise (prénom de l’enfant) :
⎯ Né(e) le :

----------------------------------------

----------------------------------------------------------------

à participer au concours de nouvelles organisé par la Maison du Livre et de la
Culture de Charmes.
En signant la présente autorisation, je reconnais et accepte expressément la
participation de mon enfant au concours et atteste également avoir lu et
accepté le règlement du dit concours.

Fait le

--------------

à

--------------

Signature du responsable légal :

MAISON DU LIVRE ET DE LA CULTURE


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