inscription stage valera 2021

Inscription stage du samedi 16 et dimanche 17 octobre 2021
Karaté / Full contact animé par Dominique VALERA 9e dan
Lieu : salle de la Passerelle, rue des Sports 17230 ANDILLY .
Horaires : samedi de 10h30/12h30 et de 14h30/16h30.
Dimanche : de 10h30/12h30.

Nom :
Prénom :
Adresse :
Courriel
N° Licence :
Fédération :
Certificat médical :
Personne à contacter en cas d'urgence :
Tarif : 10€ pour les deux jours.
Stage de full contact gratuit le samedi matin de 9h00 à 10h00 pour les enfants de 8 à12 ans .
Possibilité de restauration sur place en réservant le repas lors de l'inscription.
Prix du repas : 5€ pour le samedi et offert par le club le dimanche midi pour les participants
du stage.

Autorisation parentale pour les participants mineurs
Je soussigné (Nom et Prénom)...........................autorise mon enfant (Nom et
Prénom)......................................à participer au stage de Karaté / Full contact .
Fait à …......................................Le …..........................................
Signature :
Fiche à envoyer à :

Boxing Club Andillais
1b rue des Noues
17230 ANDILLY .
Tél:0546685395 .

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Pass sanitaire obligatoire.
Les informations seront données sur le facebook du Boxing Club Andillais.